《临床技能操作指导》(四大穿刺+心肺复苏).docVIP

第三章 基本操作 第一节 内科（诊断）基本操作技能 一、胸膜腔穿刺术 胸腔穿刺术，即胸穿，常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。 【学习目的】1.掌握胸膜腔穿刺术的适应症与禁忌症。 2.掌握胸膜腔穿刺术穿刺点的选择。 3.训练掌握胸膜腔穿刺术的操作方法及步骤。 4.了解胸膜腔穿刺术的注意事项。 【教学方法】 1观看多媒体视频教学。 2.在模拟的胸膜腔穿刺术场景下讲解与示范相结合，突出重点，对重点难点内容进行讲解示范。模拟场景可以标准化病人或者学生扮演病人和病人家属，尽可能接近临床情景。 3.分组在胸膜腔穿刺术模型上模拟临床胸膜穿刺术进行训练。 【适应症】 1.抽胸膜腔积液作化验及病理检查，以确定胸膜腔积液的性质及病原，协助诊断。 2.治疗性抽吸胸膜腔积气、积液或积血，解除压迫症状。 3.胸膜腔内注射药物。 4.胸膜腔积脓行胸膜腔灌洗治疗。 【禁忌症】 1.有出血倾向者。 2.穿刺局部皮肤有感染者。 3.既往胸膜穿刺曾发生过严重的胸膜反应者。 4.体质衰弱、病情危重难于耐受操作者。 5.不配合者。 【器械准备】 胸膜腔穿刺术模型、胸腔穿刺包1个（包括消毒孔巾、带胶皮管的胸穿针、血管钳、消毒纱巾、标本容器等）、无菌手套2副、弯盘1个、局麻药（利多卡因100mg）1支、5ml和50ml注射器各1支、消毒液（碘伏）1瓶、砂轮1枚、油性画线笔1支、棉签1包、胶布1卷、椅子1把、痰盂1只。如需胸腔内注射药物，应准备好所需药物及注射器。 【术前准备】 详细了解病史，参阅患者胸部X线或CT片，包裹性胸腔积液可结合X线或超声检查确定穿刺点。进行体格检查和必要的实验室检查，如血常规、血小板计数、出凝血时间、活化部分凝血活酶时间及凝血酶原时间等。 向患者和（或）法定监护人说明胸膜腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。简要说明操作过程，解除患者的顾虑，取得配合，并签署知情同意书。 嘱患者如有痰，术前咳出，术中尽量不要咳嗽或深呼吸，如需咳嗽先示意。术前告知患者练习发哼哼声，以便在抽液或抽气时配合医师的操作。 对精神过度紧张者术前半小时可口服地西泮10mg或可待因30mg。 如使用1%普鲁卡因作局部麻醉，使用前应作皮肤过敏试验。 穿刺室或操作室消毒。 确保穿刺部位标记（B超或X线定位下）正确，核查器械准备是否齐全。 熟悉操作步骤，术者及助手常规洗手，戴好帽子和口罩。 【操作步骤】 1嘱患者取坐位面向椅背，两前臂伏于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。 2穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显的部位进行（胸液多），一般选择肩胛线或腋后线第7～8肋间；必要时也可选择腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合X线或超声波检查定位，穿刺点可用龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。 3常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 4用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜层进行局部浸润麻醉。 5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量或送检。助手用血管钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损伤肺组织。也可用带三通活栓的穿刺针进行胸膜腔穿刺，进入胸膜腔后转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物。 6需进行药物治疗时，可在抽液完毕后将药物经穿刺针注入。可于抽液后，将药物稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2～3次，若同时注入少量利多卡因及地塞米松，可减轻疼痛及发烧等不良反应。恶性胸腔积液可注射抗肿瘤药物或硬化剂，诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜相连，闭合胸膜腔，防止胸液重新积聚。 7抽液毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。 【术后处理】 嘱患者卧床休息半小时，侧血压、观察病情变化。 整理用物，医疗垃圾分类处置，标本及时送检，并作详细穿刺记录。 【注意事项】 1操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg，或可待因0.03g以镇静止痛。 2操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1％肾上腺素 0.3～0.5ml，或进行其他对症处理。 3一次抽液不应过多、过快，诊断性抽液，50～100ml即可；减压抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革