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科技型中小企业资格确认申请书 企业名称（盖章）： 企业所在地： 区 （镇、街道） 填 报 日 期： 年 月 日 南京市科学技术委员会编制 二○一三年 科技型中小企业基本信息表 证书编号 企业所属行业 主要产品（服务）名称 企业注册类型 组织机构代码 企业地址 邮编 企业负责人 姓名： 电话： E-mail: 企业联系人 姓名： 电话： E-mail: 是否属于按国家标准认定高新技术企业 □是 □否 认定时间 证书编号 是否属于省级高新技术企业 □是 □否 认定时间 证书编号 是否承担过市级以上科技计划项目 □是 □否 科技项 目名称 计划级别 □国家级 □省级 □市级 是否获市级以上高层次人才计划资助人员创办的企业 □是 □否 人才姓名 计划级别 □国家级 □省级 □市级 营业收入 （万元） 从业人员（人） 研发人员（人） 研发经费投入（万元） 研发项目名称及起止日期 1、 2、 … 拥有自主知识产权数 自主知识产权名称及授权号 1、 2、 … 拥有专有 技术数 专有技术 名称 1、 2、 … 企业融资需求 □ 希望创投机构介入 意向融资 金额（万元） □ 希望获得金融机构贷款 意向贷款 金额（万元） □ 希望获得上市辅导 □ 其他需求 注：1．企业注册类型应根据国家统计局与国家工商行政管理局联合制定的《关于划分企业登记注册类型的规定》按本企业在工商行政管理部门登记注册的类型填写。 2．企业所属行业应按照《国民经济行业分类与代码》（国家标准）填写。多种经济活动并存时，请填写最主要的一类。 3．企业营业收入、研发经费投入等，以企业申请科技型中小企业确认上一年度的年末财务报表数据为准。如属申请当年新办企业，以申请科技型中小企业确认上一月度的财务报表数据为准。 4．企业融资需求一栏，由企业按实际需求填写，如无则可不填。 5．此表为网上填报。企业完成网上提交后，打印一份，连同相关附件一起装订后交所在地科技部门。  项目编号： 项目名称 起止时间 技术领域 本项目研发人员数 技术来源 研发经费近两年总支出（万元） 其中： 第1年 第2年 项目核心技术、创新点及取得的阶段性成果 三、企业研究开发费用 单位：万元 研发费用金额 研发项目编号 第1年 第2年 合计 合计 获得的在有效期内的自主知识产权汇总表 序号 授权自主 知识产权名称 类别 授权日期 授权号 专利权人 所属项目编号 注：1． 五、企业研发人员花名册 企业名称：（盖章） 序号 姓名 身份证号 工作部门  六、审核推荐 企业承诺： 我公司申报科技型中小企业所提供的各项材料和数据真实有效，特此承诺！ 企业法人签字： 企业盖章： 日期： 区(县)科技局审核意见： 盖章： 日期： 市科委审核意见： 盖章： 日期： 1