儿科病历书写研究报告.ppt

儿科病历书写 ◆注意： ① 新生儿因腹壁薄，正常亦可有肠型， 肠鸣音亢进。 ② 婴儿仰卧时腹部可高于胸部。 ③ 正常婴幼儿肝可在肋缘下触及1-2厘 米，柔软，无压痛，6-7岁后不应触 及。婴儿期偶可触及脾脏边缘，1岁 以后脾脏不能触及。 儿科病历书写 9、脊柱、四肢： * 脊柱有无畸形、脊柱侧弯、后凸、脑脊 膜膨出。活动度如何。 * 四肢关节有无畸形、肢端肥大、肌肉萎缩、 佝偻病体征、关节有无红肿以及活动度情况。 10、肛门、外生殖器： 有无畸形、感染、疝。男孩有无隐睾、鞘膜积液、包皮过紧。 儿科病历书写 11、神经系统： 1）生理反射： 除浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反 射）、深反射（肱二、三头肌，膝、跟腱 反射）外，4个月以下婴儿有以下特殊反射： ①觅食反射： ②吸吮反射： ③握持反射： ④拥抱反射： 儿科病历书写 2）病理反射： ①锥体束征：巴氏征、奥本海姆氏征、 戈登氏征、霍夫曼氏征、 膑、踝阵挛。 ②脑膜刺激征：颈项强直、布氏征、克 氏征。 儿科病历书写 ◆?注意： ① 新生儿可无提睾反射，面神经征可为阳性。 ② 小于4个月小儿腹壁反射可不明显。 ③ 生后数周内跟腱反射亢进，可有较短踝阵挛。 ④ 小于2岁小儿巴氏征阳性，正常小儿生理性 屈肌紧张，克氏征可阳性，布氏征头几个月 也可阳性。 ⑤觅食反射生后3－4个月消失，脑发育不全可 持续较久；握持反射生后3个月消失；拥抱反 射生后3－4个月消失。 辅助检查 实验室检查： 其它辅助检查：X线、B超、CT等。 初步诊断： 1、主要病 2、并发病 3、伴发病 签名 儿科病历书写示范 儿科普通病历 姓名：张庆菲 现住址：青岛市人民路235号 年龄：11岁 入院日期：2012-9-1 10:30 民族：汉 记录日期：2012-9-1 12:00 籍贯：青岛市 病史陈述者：患儿之父，可靠 家长姓名：张和健 儿科普通病历 主诉：阵发性腹痛7天，皮疹5天。 现病史：患儿7天前无明显诱因出现腹痛，以脐周为重，呈阵发性，发作时较剧烈，伴呕吐，每日约2-3次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无腹泻、发热，至村卫生院就诊，诊断不详，给予“氨苄青霉素（剂量不详）静点1/日”2天，未见好转。5天前出现双下肢及臀部皮疹，无呕血、便血、齿龈出血。至武强县医院就诊，检查“血、尿常规及腹部B超均未见异常”，诊断不详，给予“消炎、抗过敏药（药名、剂量不详）静点1/日”3天，疗效欠佳，遂来我院就诊，门诊以“过敏性紫癜”收入院。患儿自发病以来，食欲不振，精神、睡眠欠佳，大小便正常。 儿科普通病历 个人史：生于吉林，无外地居住史。 出生史：患儿系孕足月顺产第一胎，新法接生，无生后青紫、窒息。其母孕期体健，无用药史及放射线接触史。 喂养史：生后母乳喂养，6个月添加辅食，1岁断奶，现为普食，食欲欠佳，无偏食及异食癖。 发育史：生后3个月会抬头，6个月会坐，9月会爬，1岁会走；8个月学说话；11个月会招手再见；现上小学五年级，学习成绩良好。 儿科普通病历 预防接种史：按行预防接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗、麻疹疫苗、乙脑疫苗，接种后无不良反应。 既往史：既往体健。有磺胺类药物过敏史，对虾过敏。无传染病接触史，无外伤、手术史，无中毒及输血史。 家族史：父母体健，非近亲结婚。家族中无遗传病及传染病史。居住条件良好，经济状况中等。 儿科普通病历 体 格 检 查 T 36.8℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 100/65mmHg 体重 36Kg 身高150cm 头围54cm 胸围71cm 一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，体位自动 ，查体合作。 皮肤和皮下组织：全身皮肤、粘膜无黄染、苍白、色素沉着，双下肢、臀部皮肤散在紫红色出血点，略高出皮肤表面，压之不褪色，两侧基本对称分布。皮肤弹性好，腹部皮下脂肪厚度约1.2cm 。 儿科普通病历 淋巴结；全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，头发有光泽。 眼：眼睑无水肿，结膜无充血、苍白及水肿， 巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。 耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突区无压痛。 儿科普通病历 鼻：鼻无畸形，鼻腔通畅、干燥，无分泌物，鼻中隔无偏曲。副鼻窦区无压痛。 口：口唇无发绀、苍白，口腔粘膜光滑，无溃疡及糜烂，咽部无充血，扁桃体无肿大。 颈部：两侧对称，无颈静脉怒张及异常颈动脉搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸部两侧对称，无畸形。 儿科普通病历 肺脏： 望诊：两侧呼吸动度一致，腹式呼吸为主，呼吸节律规整，无三凹征。 触诊：两侧语颤一致，无增强及减弱。 叩诊：两肺叩清音，肺