二尖瓣疾病研究报告.pptVIP

直视二尖瓣交界分离术 直视手术解决狭窄彻底，瓣膜活动的改善也较满意，再狭窄的发生率较低，对一些有严重瓣膜钙化和瓣下装置病变的病例，即使不能施行直视分离，也可立即改用瓣膜置换术。这 第二节 二尖瓣关闭不全 定义 当左室内血液部分返流到左房时即称之为二尖瓣关闭不全。 病因 粘液样退行性病变已成为引起二尖瓣关闭不全的最主要的原因，约占45～65%。 冠心病引起乳头肌缺血或坏死已成为引起二尖瓣关闭不全的第二位的原因，约占10～27%。 慢性风湿性心脏病仍是许多发展中国家获得性二尖瓣关闭不全的最常见的原因，约占80%。 感染性心内膜炎在急性期或痊愈期都可引起二尖瓣关闭不全。急性心内膜炎可以使瓣叶穿孔，赘生物可以导致瓣膜功能障碍。痊愈期心内膜炎在治愈过程中可引起二尖瓣叶卷曲导致关闭不全。心内膜炎导致二尖瓣关闭不全约占二尖瓣关闭不全的3～10%，其中1/3的病人有腱索断裂。 任何原因引起的二尖瓣环钙化也可导致二尖瓣关闭不全。瓣环的缩小对瓣膜的关闭起着重要的作用，严重的二尖瓣环钙化使收缩时正常瓣环括约肌的活动受到限制。 左室扩大和任何原因导致的充血性心力衰竭都可引起二尖瓣关闭不全，瓣环周径扩大超过正常的10cm常导致二尖瓣关闭不全。瓣环扩大作为导致二尖瓣关闭不全的唯一原因很少见，它多是继发性或功能性二尖瓣关闭不全，而二尖瓣结构是正常的 分型 二尖瓣环异常 二尖瓣叶异常 腱索异常 乳头肌异常 诊断 症状和体征 常见症状是心悸，劳累后呼吸困难、端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难。 心尖区可见到并扪及一有力的、局限性、抬举性心尖搏动，其搏动点因左室扩大而向左下方移位。有肺动脉高压的患者，在胸骨左缘可闻及肺动脉瓣关闭音，并可触及右室搏动。 心尖部可闻及Ⅲ～Ⅳ级吹风样的收缩期杂音，并向左腋下放射，甚至放射到背后的肩胛骨处。 心电图 几乎都有左房增大，约75%有较为粗大的房颤波，约50%的患者有左室肥厚的心电图表现，约15%有右心室肥厚，说明有肺动脉高压，约5%有双侧心室肥厚。 Ⅹ线检查 可见增大的、动力过度和充盈急促的左心室，慢性二尖瓣关闭不全患者常伴有左心房明显扩大和收缩期膨胀性搏动。 超声心动图 二尖瓣关闭不全的严重程度。 基本的病因学。 二尖瓣结构的形态与质量。 左心室功能。能较准确地测定左室收缩末、舒张末内径以及内径缩短率。 伴发的瓣膜病理改变。 手术指征 左心室功能正常的有症状患者 尽管超声心动图显示左心室功能正常（EF 0.60，ESD 45mm），但有充血性心力衰竭症状者需要手术。伴轻度症状和重度二尖瓣关闭不全的患者应该施行手术，尤其是二尖瓣可能被修复而不需行瓣膜置换的患者。 左心室功能不全的无症状或有症状患者 超声心动图显示有左心室功能不全时，即有二尖瓣的手术指征，即LVEF≤0.60，或/和LVESD≥45mm时，应该推荐行二尖瓣手术，此时手术可能会预防左心室功能的进一步恶化并延长寿命。 左心室功能正常的无症状患者 严重反流、无症状的正常左心室功能者可以考虑行瓣膜的修复，其目的是为了保护左心室容积和功能及预防慢性二尖瓣关闭不全的后遗症。这个方法常推荐给新近发生的重度二尖瓣关闭不全而血流动力学稳定的患者，如腱索断裂患者。无症状慢性二尖瓣关闭不全、而近来出现意外或慢性房颤患者也建议行此手术治疗，但必须是瓣膜修复术成功可能性较大的患者。 房颤 房颤是与二尖瓣关闭不全有关的常见的、潜在性的病态的心律紊乱。术前房颤是降低慢性二尖瓣关闭不全者术后长期生存的独立的预测因素。二尖瓣术后持续房颤可能导致血栓栓塞和因需抗凝而部分地抵消了二尖瓣修复术的优点。房颤患者通常也表现其它症状或功能改变，这些表现将成为二尖瓣修复或二尖瓣置换的根据。意外事件或慢性房颤的出现就是手术指征之一 术前准备 控制心力衰竭 减少患者活动，应用强心、利尿药物增加心肌收缩力并降低心脏负荷，静脉滴注GIK、能量合剂或FDP等。 处理慢性感染病灶 对有慢性感染病灶如慢性牙周炎、中耳炎、鼻窦炎等，要予以适当治疗，如合并慢性胆囊炎，最好先行胆囊摘除，以防术后感染性心内膜炎的发生。 营养支持 对营养不良甚至心源性恶液质患者应积极加强营养支持，术前输注适当的新鲜血或血浆，必要时用少量糖皮质激素增加食欲，改善全身状况。 合并心外疾病的处理 对合并糖尿病、甲亢、消化道溃疡的患者，术前要控制好糖尿病及甲亢，如消化道溃疡有过出血病史，要继续应用抗溃疡药物达治愈标准，必要时先手术治疗溃疡病。有慢性肾衰者，术前行血液透析或腹膜透析治疗。 术后处理 循环系统的处理 常规应用心血管活性药物多巴胺、多巴酚丁胺及米力农等，酌情应用血管扩张药物如硝普钠、立及丁等。逐步补充血容量，以达到右房压8～12mmHg，左房压达15mmHg为宜。血容量的补充以输注全血或血浆为主，尽量