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经陕西省美术家协会批准进行第一次会员普查 普查范围：1950—2016加入陕西省美协会员 普查的原始资料仅供普查和《名录》编写使用 姓 名 别 名 艺术专长 出生年月 省证号※ （省）入会时间 民 族 中证号※ （中）入会时间 籍 贯 身份证号※ 联系电话 政治面貌 工作单位 职 务 职 称 户口所在地 邮 箱 学 历 现居住地 毕业院校※ 婚 否 获奖情况 （证书）※ 会员应履行如实填报普查项目义务 ※ 号备注均需要原件复印件 编委会录入人员： 市 县/区 省证编号： 个人简历 参加的（社会）组织团体及 所任职务 2010-2016年所办个人画展及或联展 影像资料） 2010-2016参加过的美术类培训及或学习 拍卖及成交记录 学术交流及研究成果 （成果凭证） 作品被地市及以上政府、博物馆等机构收藏 收藏凭证） 填写人签字 填写日期： 年 月 日 团体会员单位加注意见、签字盖章 审核日期： 年 月 日 省美协组联部盖章 接收日期： 年 月 日 1、陕西省美术家协会主管 2、陕西省名家书画艺术研究院是唯一指定普查及名录编写办公室 3、本表一式三份 4、团体会员单位应尽通知义务，未录入责任由会员个人承担 一寸免冠照片 制表机关：陕西省美术家协会第一次会员 普查暨会员名录编委会办公室 批准文号： 陕西省美术家协会第一次会员普查表