健康体检定点机构申请表.doc-填写说明.docVIP

填 写 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不 填写。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立 或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 五、最后一栏由辖区人力资源和社会保障行政部门负责填写。 六、医疗机构向辖区人力资源和社会保障行政部门提交本申请 书时，要附以下材料： （一）《福州市城镇基本医疗保险健康体检定点机构资格申请表》（附件）1份； （二）《医疗机构执业许可证》副本（验原件、交复印件）； （三）营业执照或民办非企业登记证书（验原件、交复印件） （四）健康体检场所平面图； （五）医疗技术人员执业资格证书及职称证书等证明材料（验原件、交复印件）； （六）大型医疗仪器设备清单（含设备名称、型号、性能、使用年限、维护状况、价格等）； （七）根据卫生部《健康体检基本项目目录》制定的本单位《健康体检项目目录》； （八）近6个月健康体检业务开展情况（包括健康体检人次、平均每人次健康体检费用）； 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及帐号 卫生技术 人员 构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合计 科室设置及病床数 科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数 申请内容 （申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日 人力资源和社会保障行政部门审查意见 （印 章） 年 月 日 福州市城镇基本医疗保险健康体检 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 福州市人力资源和社会保障局统一印制