胸痛的鉴别诊断题材.pptVIP

胸痛的鉴别诊断 宿州市第一人民医院心内科 户学敏 胸部X线显示区域性肺血管纹理稀疏、纤细，部分肺野透过度增强。 谢谢 肺栓塞??? 病因都由于外来血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍所致临床和病理综合征。发生肺出血或坏死者称为肺梗塞。血栓主要来自下肢深静脉血栓；51-71%下肢深静脉血栓形成的患者，可能发生肺栓塞。下肢血栓静脉炎、静脉曲张、房颤伴心衰形成血栓，长期卧床病人，怀孕妇女均为危险因素。??? 症状：可有胸痛，气短、咳血、呼吸困难、紫绀、晕厥、多汗、甚至猝死，症状和栓塞面积大小有关。建议去医院检查治疗。心要时溶栓或相关抢救，近年来肺栓塞发病率明显增多，误诊率也较高，应提高警惕。 PE是指血栓堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 PE的实验室检查---CT 螺旋CT和电子束CT是较新较好的PE诊断方法，可以直接显示肺血管4~5级分支。 * * 　 急诊常见症状－重症的警钟 　　虽然迄今国内尚无确切统计，但医院急诊室几乎每天都有因胸痛而就诊的患者，而且随着冠心病知识的普及，肺栓塞引起普遍关注及动脉夹层的诊断率不断提高，这类患者和其它原因胸痛患者会不断增加。由于上危重症的共同最初表现即胸痛，因此，这是这些重症的警钟，必须使医师和患者警觉起来。 胸痛发生的机理 　　任何物理、化学、机械和生物的刺激，如机械压迫、化学刺激、外伤、炎症、肿瘤刺激心脏大血管的感觉纤维、气管、支气管和食管的迷走感觉纤维以及膈神经的传入纤维等，均可引起胸痛感觉。另外，由于牵扯痛机制，内脏的传入冲动还可引起体表相应部位的疼痛感。心肌缺血局部乳酸等物质对传入神经的刺激可引起下颌、颈左肩、左臂的疼痛感。 　　胸部包括胸壁各层(皮肤、肌肉、肋间神经、肋骨、胸骨、胸椎直至胸膜壁层)、心脏、主动脉、肺动脉、气管、食管、纵隔以及肺的病变或损伤均可引起胸痛。所以胸痛是多因性症状。 引起胸痛的主要疾病 　　非创伤胸痛的病因甚多，神经病变如出疹前的带状疱疹、肋间神经炎、胸髓受压、胸部神经根痛及肋软骨炎、胸椎结核等骨病变；胸腔脏器病变如心绞痛、心肌梗死、冠脉瘤、特发性梗阻性心肌病、心脏瓣膜病、某些先天性心脏病、主动脉窦动脉瘤、主动脉夹层、肺栓塞、原发性肺动脉高压、气胸、胸膜炎；膈疝及纵隔内其它脏器病变如食管炎、食管癌、胃一食管返流、食管憩室、贲门失弛缓症等均可引起胸痛。 主要非创伤性胸痛的病因 　　心肌病变：稳定性心绞痛、急性冠脉综合征(ACS)、梗阻性心肌病、心肌炎、心包病变。 　　心瓣膜病变：主动脉瓣狭窄、主动脉瓣下狭窄、二尖瓣脱垂。 　　大血管病变：主动脉夹层、肺栓塞、肺动脉高压。 　　肺及气管病变：肺感染、炎症、浸润、气胸、纵隔积气，气管、支气管炎，肺癌。 　　骨骼与肌肉病变：肋软骨炎、肋间肌拉伤、颈椎、胸椎病变消化系统病变：食管返流/痉挛、食管粘膜撕裂、胆石症、消化不良、胰腺炎。 　　其它原因：带状疱疹、胸壁肿瘤。 缺血性胸痛的检出 　典型症状是重要依据，胸骨后或上腹部挤压、压榨或压迫性疼痛或不适，可向左肩、下颌、左臂、手甚至颈、喉、牙齿射并伴有出汗、无力、恶心或呕哇，这些些症状足以诊断心肌缺血一一即使心电图正常。女性症状大多典型，一旦有典型症状则诊断价值极大。 曾有报告22％的AMI患者的胸痛是尖锐的刺痛，6％有胸膜性胸痛，有1/3心肌缺血的病人没有胸痛而是靠心电图发现。 上腹不适虽可能用抗酸药可以缓解，但在50岁以上有CAD史患者中可能是心肌缺血，必须做ECG。糖尿病人，老年患者或精神异常者经常缺乏典型胸痛，对这类患者必须格外注意。有些老年人胸痛不突出，而是呼吸困难，出汗、恶心，显著乏力和头晕。持续时间不足2分，或持续数日的一般不是缺血性胸痛。对一定治疗药物治疗有反应如抗酸药，不能做为肯定或否定心绞痛的依据。 体征在冠脉缺血性胸痛的诊断中价值有限，只有少数人有显著体征，但若出现极有价值如新出现罗音，第3、4心音、心脏杂音、心包摩擦音等。 胸部触痛主要是非心肌缺血性疾病的特征如肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱诊等，但在某些AMI患者亦可出现，因此胸壁触痛并不能排除心绞痛。  心电图是对所有胸痛患者的常规检查50％AMI患者在急诊室时的心电可能是正常的，因此应该在可疑患者加做正后，右侧导联以及持续达数小时的连续监测以期增加ECG敏感性。 心脏多普勒彩超可在冠状血管堵塞后很快发现节段性室壁运动异常。 心脏ECT对缺血型心脏病有一定的价值。 心肌标记物对AMI诊断有甚大价值。CK和CK－MB在AMI症状出现4～8小时出现于血流，峰