病理科的室内质量控制.docVIP

病理科的室内质量控制 室内质量控制的目的是为了使病理科的各项工作能规范、有序地进行，每项工作有明确的责任人，及时发现、迅速纠正差错，不断提高切片质量及诊断正确率。 室内质量控制内容 病理科的质量集中体现在病理诊断报告书上，而此前的每一道工序，从接收标本开始，直到发出诊断书，均可直接影响病理诊断。因此，对每一项工作都不能有丝毫的轻视和疏忽；每一位工作者都必须按章程办事，避免出现差错。 标本的接收、巨检和取材应认真按“病理标本巨检规范”要求进行。 组织处理及制片 负责组织处理的技术人员从巨检医师手中接收组织块时，应清点无误后再签收。 组织脱水、浸蜡、包埋、切片、染色、封片等，均应按技术规范进行，对每道工序，都必须对组织数量，检查有无遗漏、丢失。 标本量多的单位，对大、小标本应分别处理，以提高切片质量。 包埋或其他工序中，万一发现组织块标签脱落，相互混淆，技术员绝不能擅自认定，建议待切片出来后和诊断医师共同辨认。 须根据本身条件、标本多少、季节变化等随时注意切片质量，由专人负责更换脱水和染色试剂，以保证每次切片的质量恒定。要避免当整批切片出现质量问题后才更换试剂。 每批切片完成后应按顺序排列并与申请单、组织块核对无误后交诊断组签收。 显微镜检查 镜检操作应认真按“病理切片的镜检规范”进行。 建立三级医生复片制度。有独立签发报告资格的住院医师遇下述情况应交主治医师复阅切片：恶性肿瘤、交界性肿瘤或初步诊断难以肯定的临床诊断不符者、罕见病例或第一次碰到的病种或类型等。主治医师如遇诊断难以肯定的病例、罕见病变。不典型病变，可以交副主任医师职称以上的医师或主任复阅切片。 参与三级阅片的每一位医师均应把自己的诊断意见记录于申请单上并签名，经科室讨论的应简要记录讨论情况。 对以一些本科室难以肯定判断的病例，可由科主任决定是否送外院会诊或专家会诊。 按规范写出书面报告或打印图文报告。 报告书由报告医师核对无误后交专人送有关科室，并由收件人签收。 室内质量控制及自我评估 病理科应每月进行一次室内质量自我检查评估，并作记录，其工作由科内质量控制小组负责完成（通常由科主任或科主任指定的高年资医师及技术专业人员组成，也可邀请外院专家参加），检查评估的材料和有关内容有以下几项。 医疗事故登记本 对出现的医疗事故，应按有关医疗事故条例进行初步定性和分级，并记录在案。对偶发事件或意外事件，如小标本的制品损失、由器械故障而导致的制片质量不佳等，亦应做好记录备查。 质量控制执行情况登记本 应详细检查有关质量控制执行情况的记录，通常可分为下列四种情况： 完全执行； 部分尚未执行，但未发现明显后果； 部分尚未执行，但出现后果（例如未按要求定时更换试剂，一批或部分切片质量不佳，对报告未仔细查对而出现报告书上文字错、漏等情况，应由上级医师复阅的切片未经复阅出现错误诊断等）。 基本上未执行。 随机抽查 一般抽查上个月的活检材料20例（包括申请单、所有该例的切片等），查看内容包括： 临床医师填写的申请单内容是否完整。如性别、年龄等一般项目有否填写，临床病史有否做概要叙述，手术所见和病变情况有否描述清楚，有关检查有否记录（如骨肿瘤病例X线检查的描述和X线诊断等），临床诊断有否填写，其它和病理诊断有关的资料（如妇产科病人之月经史、生育史等）是否完善，申请医师有否签名等。对不符合要求的应作详细记录，并向医务科或院质量控制部门汇报，或与有关科室联系，提出改进意见。 申请单中应由病理科填写的部分内容是否符合要求。如巨检描述与取材是否规范，标本大小是否按国际测量单位记录，各取材部位是否分别标明，巨检者与记录者是否签名，该显微镜下观察的病例有否显微镜下的描述，描述与诊断书的书写是否规范，初检医师和复检医师有否分别签名等。 查看切片和申请单上标明的编号是否相符，按下述要求观察每一张切片（切片厚薄、染色鲜艳程度、透明度、有无刀痕、切片有无破碎皱褶、有无人为假象、有无污染及气泡、树胶封固是否合适、切片附贴标签位置是否恰当），由于切片过厚，严重破碎、皱褶或有刀痕、严重人为假象。染色反差很小，过染，细胞、组织分辨不清，以致影响诊断者，为“较差”。有些缺点，但不是很多或不是很严重，为“一般”。仅有一些次要缺点，如小气泡、封固胶过多、附贴位置略偏或染色稍偏，为“良好”，未见明显缺点者为“优秀”。 复阅病理切片，核查病理诊断是否正确及书写是否符合规范。良、恶性判断出现错误，列为“原则性错误”。可能影响治疗的错误，列为“明显错误”。肿瘤、病变分型、分类错误，但不影响治疗的列为“一般错误”。病变描述不完整或用词比太确切列为“基本正确”，符合规范的为“正确”。要求不出现“原则性错误”及“明显错误”。 查看抽出的病例中除HE切片外，应作特染、酶标的病例是否做了；已做的特染切片是否质量合格，判断是否正确；已做的酶标所