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张镜人辨治慢性肾小球肾炎经验 　　关键词：名医经验；张镜人；慢性肾小球肾炎；中医疗法 　　DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.033 　　中图分类号：R272.969.23 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）07-0112-03 　　慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis， CGN）是一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病。属于中医“水肿”“腰痛”“虚劳”等范畴，中医治疗有一定的优势。已故国医大师张镜人教授作为沪上张氏内科第12代传人，行医近70春秋，毕生潜心钻研医术，学术造诣精深，擅长治疗内科疑难杂症，对CGN有丰富的临证经验。笔者拟对张老诊治CGN经验进行初步总结，冀以弘扬张老学术思想，承接薪火，传承仁术。 　　1 病因病机 　　CGN是一种由多种病因引起的原发于肾小球免疫性炎症性疾病，部分患者可由急性肾炎演变而来，多数没有明显急性病史，发现时已呈慢性病程。其临床表现有不同程度的倦怠乏力、水肿、腰痛、高血压、血尿等，实验室检查可见蛋白尿、镜下血尿等，后期可发展为肾功能衰竭。 　　张老认为，本病可归属于中医学“肾劳”范畴。其病位在“肾”，病因乃外邪侵袭和脏腑不足两端。病机特点为“本虚标实”，在本虚基础上，实邪为患，病邪深匿。其虚之源在肾、脾、肺、肝（其中以脾肾虚损为主）及气、血、精、阴、阳的亏损；标实主要是外感、血瘀、水湿、热毒、湿热等，可诱发及加重本病，在整个病程中夹杂出现。CGN是一个迁延难愈的疾病，正虚较突出，但因常夹湿、湿热、瘀血等而呈正虚邪实的错综复杂局面。 　　根据CGN病机演变情况，予以扶正为主兼顾祛邪，或祛邪为主兼顾扶正，灵活把握扶正与祛邪的“度”，方能切合病情。扶正法主要是调整脏腑阴阳气血失调，如健脾益气、温补脾肾、滋养肝肾、气血双补、气阴两补、阴阳两补等，诸法之中，应益肾健脾贯穿始终。祛邪则可根据病情，予以清利湿热、利水消肿、活血化瘀、祛风解表等。临证应根据正虚邪实的具体 　　通讯作者：王松坡，E-mail：wangspsp001@163.com 　　情况，灵活化裁，扶正祛邪，以恢复脏腑阴阳气血平衡，达到治愈或缓解病情的目的。 　　2 辨治心法 　　张老认为，CGN与脾肾最为密切相关，其临床症状无不责之于脾肾功能的变化。由于CGN多与机体免疫状况相关，其发生具有一定的免疫遗传背景，即中医学所认为的先天禀赋，也就是“肾”的范畴。本病的病程往往较长，多呈缓慢进展，后天脾土受累几乎难免。许叔微《普济本事方》认为，脾为气血生化之源，后天之本，先天之本肾虚应当补脾，能事半功倍。因此，可以把脾肾亏虚看作是肾病的病机基础或关键。脾肾二脏对水液的代谢尤属关键。脾主运化，会从胃纳入的饮食物中摄取精微包括水液，转输全身，供给营养，故有“脾主为胃行其津液”之说。肾司开阖，开阖适度，则水液循序代谢，而精气固密，所谓“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。脾肾两虚，势必影响精微的摄取和精气的固密而出现蛋白尿。且“肾为胃关，关门不利，故聚水而从其类”，引发浮肿。故水液潴留，导致浮肿、尿少、蛋白尿及腰部酸楚等，首应责之脾肾。治宜健脾益气、补肾固精，可选黄芪、白术、山药、茯苓、党参、薏苡仁、熟地黄、杜仲、山萸肉、枸杞子、女贞子、墨旱莲等作为基础用药。 　　2.1 宏观辨证参机变 　　2.1.1 脾失健运，肾气不固，湿邪夹热 证见面色无华，目睑及下肢浮肿时轻时重，腰酸疲乏，纳谷不馨，大便或薄或黏滞，小便少利、色深，舌质偏红，苔薄腻或薄黄腻，脉濡细带数。中等量蛋白尿（24 h尿蛋白定量3.0 g/L），可见少量红细胞及管型。治法：健脾益肾、化湿清热。方以防己黄芪汤合参苓白术散加减：黄芪、木防己、茯苓皮、枸杞子、炒山药、杜仲、泽泻、续断、制狗脊、薏苡仁根、石韦等。 　　2.1.2 热伤气阴，脾肾俱虚，水湿逗留 证见颜面及肢体浮肿，头晕且胀，血压正常或偏高，腰部酸楚，精神疲怠，溲溺量少，舌质微胖、稍红，苔薄腻，脉细沉或细滑。大量蛋白尿（24 h尿蛋白定量可3.5 g/L），或见红细胞及管型，血浆白蛋白降低，血胆固醇增高。治法：益气养阴、行水利湿。方以黄芪人参汤合六味地黄丸加减：黄芪、党参、苍术、白术、生地黄、熟地黄、制何首乌、山萸肉、炒山药、赤芍、白芍、炒菊花、炒牡丹皮、莲须、芡实、黑豆、赤茯苓、猪苓、通草、泽泻等。 　　2.1.3 气阴亏损，血不养肝，湿浊下注 证见面色淡白，两足踝部浮肿，头晕疼痛，血压偏高，舌质淡红，苔薄黄，脉细弦。多中等量蛋白尿（24 h尿蛋白定量1.5～3.5 g/L），或见管型尿；肾功能呈轻度损害。治法：补肾调营、和阴潜阳。方以黑地黄丸合五阴煎加减：生地黄、熟地黄、枸杞子、炒杜仲