放射诊疗许可(校验、变更)申请表可研报告.docVIP

附表1： 放射诊疗许可（校验、变更）申请表 申请项目 医疗机构(盖章) 填表日期 江西省卫生厅制  填 写 说 明 申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。 申请单位应当在申请表封面及相应材料加盖单位公章或骑缝章，并按规定的顺序排列，装订成册。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 放射诊疗许可（校验、变更）申请表 医疗机 构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机 构 总人数 放射工作人员数 组织机构代码 法定代表人 法定代表人身份证号码 申请许 可类型 首次申请 校验 （第 次） 变更 具体 放射 诊疗 项目 放射治疗□ 立体定向（X刀γ刀 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60治疗 后装治疗 深部X射线 敷贴治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT CR影像诊断□ DR影像诊断□ 其它X射线影像诊断□ 乳腺X射线 普通X射线机 牙科X射线 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封 源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 放射诊疗工作人员一览表序号 姓名 性别 出生年月 学历 专业 职称 工作 类别 本专业进 修培训情况 体检 日期 体检 结果 防护知识培训时间 考核 结果 个人 剂量 防护知识培训放射防护质控设备清单序号 设备名称 规格及型号 台件数 生产厂家 设备状况 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的医学物理人员 有______名 18 有放射治疗技师和维修人员 有______名 2.2 设备和防护用品 19* 至少有一台远距离放射治疗装置，并具有模拟定位设备和相应的治疗计划系统等设备 20 放射治疗场所应当按照相应标准设置多重安全联锁系统、剂量监测系统、影像监控、对讲装置和固定式剂量监测报警装置 21 配备放疗剂量仪、剂量扫描装置和个人剂量报警仪 2.3 警示标志 22 含源放疗设备表面设有电离辐射标志 23 放射诊疗工作场所的入口处，设有电离辐射警告标志和工作指示灯 2.4 安全防护与质量保证 24* 有放射治疗设备放射防护性能报告 25 放射防护和质量控制的检测仪表有校准证书 26 有工作场所和防护设施检测报告 27* 工作人员应当按照有关规定配戴个人剂量计 28* 有放射治疗质量保证方案 三 核医学 3.1 人员 29 有中级以上专业技术职务任职资格的核医学医师 有______名 30 有病理学、医学影像学专业技术人员 有______名 31 有大学本科以上学历或中级以上专业技术职务任职资格的技术人员或核医学技师 有______名 3.2 设备和防护用品 32* 具有核医学设备及其他相关设备 33 设有专门的放射性同位素分装、注射、储存场所，放射性废物屏蔽设备和存放场所 34 放免试剂使用登记及放射性废物处理登记等 35 配备活度计、放射性表面污染监测仪 3.3 警示标志 36 装有放射性同位素和放射性