十五、桂枝去芍汤.ppt

十五、桂枝去芍汤 【方药】桂枝三两（去皮） 甘草二两（炙） 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘）或加附子一枚（炮，去皮，破八片） 【煎服】上四味（五味），以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药（加附子）。将息如前法。 【原文】 太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。（21） 若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。（22） 【方解】本方是桂枝汤去芍药（加附子）而成。 桂枝、甘草—辛甘化阳，温补胸阳。 生姜、大枣—补中焦，生气血之源。 【功效】通阳散邪 【主治】心胸阳气受损之胸满，脉促之证。 主症:胸满，脉促或虚微，微恶寒，苔薄白。 副症:恶风寒，发热，汗出或无汗出。 【临证思路】 治桂枝汤证而不拘挛者。(《方极》) 胸满，无拘急之证者，本方主之，若有喘而胸满或痛，或胁下痞硬等证者，非此汤之所知也。(《方机》) 本方对胸阳不振，阴寒内盛之“胸痹”证也有较好疗效。临证常用于胸闷、心悸、咳逆等证。属阴寒邪盛，胸阳不振者，均可配用之，如冠心病患者，伴有胸满、短气、咳喘，或心绞痛夜发较重者，此多属阳虚阴盛之故。但本方均为辛甘之味，如非阳虚阴盛者，误用则易却夺津液，故不可不慎之。 【医案】 （一） 胸满案 李某某，女，46岁。因患心肌炎而住院治疗，每当入夜则胸中憋闷难忍，气短不足以息，必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白，脉弦而缓。辨为胸阳不振，阴气内阻证。桂枝10克，生姜10克，大枣12枚，炙甘草6克。服药2剂后证状减轻，原方加附子6克，再服3剂后，证状消除。（刘渡舟医案） 按语:胸闷或胸痛，是胸痹之主症，其病机主要是上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛，《金匮要略》云:“阳微阴弦，即胸痹而痛。”因为胸为阳位似天空，心肺二脏居其内，营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振，阴寒内凝，阳气不能布达而痹阻，心肺之气血不畅。所以，胸痹的临床表现，轻者胸中满闷，重者则见疼痛，用桂枝去芍药汤治疗有较好疗效。 （二）胸满痛案 王某，男，36岁，自诉胸中发满，有时憋闷难忍，甚或疼痛。每逢冬季则发作更甚，兼见咳嗽，气短，四肢不温，畏恶风寒等症，脉来弦缓，舌苔色白。参合上述脉证，辨为胸阳不振，阴寒上踞，心肺气血不利之证，治当通阳消阴。方用:桂枝9克，生姜9克，炙甘草6克，大枣7枚，附子9克。服5剂，胸满、气短诸症皆愈。（刘渡舟医案） 按语:本案胸满伴有四肢不温，时恶风寒，显为胸阳不振之象。治当振奋胸阳，蠲除浊阴，用桂枝去芍药加附子汤。附子辛热气厚，力雄气猛，“益火之源，以消阴翳”本方用于阳虚阴盛之胸痹证，有较好的疗效。 （三）伤寒阴结 刘某，男，30岁。患伤寒阴结。因冬月伤寒，误服寒泻药而成。证见恶寒，腹胀满痛，不大便二日，脉浮大而缓。显系伤风寒中证，医家不察，误为阳明腑证，误用大黄、芒硝等药下之。殊不知有一分恶寒，即表证未罢，虽兼有里证，亦当先解其表，仲景之遣法俱在，今因误用寒泻药，以致寒气凝结，上下不通，故不能大便，腹胀大而痛更甚矣，幸尚在中年，体质强健，尚为易治。用桂枝汤去芍药加附子以温行之，则所服硝、黄，得阳药运行，而反为我用也。桂枝尖3克，黑附子3克，炙甘草1. 5克，生姜3克，大枣2个〔去核)。服药后，未及10分钟，即大泻2次，恶寒腹胀痛均除而痊。（刘荣年医案） 按语:伤风寒中，误用攻下，则雪.上加籍，阴凝而结，则大便不通，唯宜阳药温运，则阴结方开。桂枝去芍药加附子汤正为阳虚阴凝之证而设，虽多治胸满，但本证病机与之相同，故投之辄效，足见仲景之方妙用无穷也。 （四）胃脘痛案 某女，形寒院痛，得食甚，手按稍缓，非有余客邪病。拟进和营卫法，桂枝去芍加茯苓。 按:叶天士《临证指南医案》中运用桂枝去芍药汤主治的腹痛，其特点是:一为腹痛的时间较长，如腹痛两月，成当脐腹痛，发于冬季，春暖渐愈;二为遇寒即发，过饥劳累亦发;三为腹痛的同时多伴有嗳气，或心悸欲呕，或胸痹咽阻，或寒栗、冷汗，或周身刺痛等;四为脉象虚弱，如脉右虚。左虚弦。究其性质多属内损，若是妇女患者，则有经闭成劳之虑。 （五）外感咳嗽案 某人，44岁。寒热咳嗽，当以辛温治之，桂枝汤去芍药加杏仁。(《临证指南医案》) 某人，50岁，形寒咳嗽，头痛口渴，桂枝去芍药加杏仁，花粉。(同上) 按:《伤寒沦》中指出“太阳病，下之后，脉促、胸满者，桂枝去芍药汤主之。”误下后表邪往往随之内入，但因正气尚能敌邪而未深入于里，同时正气仅能拒邪于内尚不能托邪还表，故证见脉促胸满，鉴于太阳表证未解，所以治疗之法应当顺正气祛