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皮炎家庭影响调查表 儿童姓名： 母亲/父亲/负责照顾者： 日期： 得分： 此份问卷调查的目的是测量在过去一个星期里，您孩子的皮肤问题对您生活的影响，请您在以下每个问题后的其中一个空格画√。 1. 在过去一星期中，孩子患有湿疹对您在家务上的影响程度如何？例如清洗、打扫卫生等。 非常严重 □ 严重 □ 少许 □ 无 □ 2. 在过去一星期中，孩子患有湿疹对您在食物准备与喂养上的影响程度是如何？ 非常严重 □ 严重 □ 少许 □ 无 □ 3. 在过去一星期中，孩子患有湿疹对家人的睡眠的影响程度如何？ 非常严重 □ 严重 □ 少许 □ 无 □ 4. 在过去一星期中，孩子患有湿疹对家庭休闲活动的影响程度如何？例如游泳。 非常严重 □ 严重 □ 少许 □ 无 □ 5. 在过去一星期中，孩子患有湿疹对您为家庭购物所花费时间的影响程度如何？ 非常严重 □ 严重 □ 少许 □ 无 □ 6. 在过去一星期中，孩子患有湿疹对您在生活开销上的影响程度如何？例如有关治疗、衣服等的花费。 非常严重 □ 严重 □ 少许 □ 无 □ 7. 在过去一星期中，孩子患有湿疹导致父母亲/其他照顾者感到疲惫或筋疲力尽之程度如何？ 非常严重 □ 严重 □ 少许 □ 无 □ 8. 在过去一星期中，孩子患有湿疹导致父母亲/其他照顾者感到情绪苦恼的影响程度如何？例如沮丧、挫折、或内疚。 非常严重 □ 严重 □ 少许 □ 无 □ 9. 在过去一星期中，孩子患有湿疹对主要照顾者与其同伴之间的关系、或主要照顾者与家中其他小孩之间的关系的影响程度如何？ 非常严重 □ 严重 □ 少许 □ 无 □ 10. 在过去一星期中，帮助孩子完成治疗使主要照顾者的生活受到影响的程度如何？ 非常严重 □ 严重 □ 少许 □ 无 □ 请检查您是否已经回答了所有问题。 谢谢您的合作！M.S. Lewis-Jones, A.Y. Finlay, 1993.5, 未经作者同意，不得翻印。