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胆 道 疾 病 Biliary Disease 一、胆道系统解剖 肝内胆管 肝外胆管 胆囊 Oddi’s括约肌 肝内胆管 毛细胆管 小叶间胆管 肝段、肝叶胆管 肝内部分左右肝管 肝外胆管 左、右肝管、肝总管 胆总管 胆囊 胆囊管 左右肝管、肝总管 左肝管：细长（2.5~4cm）与胆总管夹角90o 右肝管：粗短（1~3cm）与胆总管夹角150o 肝总管：直径0.4~0.6cm 长：2~4cm 胆总管 长7~9cm，直径0.6~0.8 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段 胆 囊 长8~12cm，宽3~5cm 容积40~60ml 分为底、体、颈 胆囊管 解剖重点 Glisson鞘 Hartmann袋 Heister瓣 Calot三角 共同通道 胆道解剖 肝内胆管模式图 肝内胆管组织学 二、特殊检查 超声检查 腹部平片 口服胆囊造影 静脉胆道造影 PTC ERCP 胆道镜检查 CT、MRCP 胆道镜检查 CT、MRCP B超应用 诊断胆道结石 鉴别黄疸原因 诊断其他胆道疾病 手术中B超检查 无创、安全、快速、简便、经济、准确 诊断胆道疾病的首选方法 胆囊结石诊断准确率95%以上 胆道特殊检查 –X线检查 腹部平片 口服胆囊造影 静脉胆道造影 胆道特殊检查 -- PTC 经皮经肝胆管造影术 ( PTC , Percutaneous Transhepatic Cholangiography) 经皮经肝胆管造影引流术 ( PTCD , Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage 胆道特殊检查 -- PTC CT / US引导 显示胆管病变部位、范围、性质、程度 胆道特殊检查 -- ERCP 内镜下逆行胰胆管造影术 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography 胆道特殊检查 -- 胆道镜技术 术中胆道镜 术后胆道镜 直视胆管内真实面貌 胆道特殊检查 — CT、MRCP 胆道特殊检查 — 核素扫描 99m锝-二乙基亚氨二醋酸 iV，肝细胞清除分泌，随胆汁排泄动态观察在胆道流经的图像 胆石症 胆囊结石(Gallstone) 胆管结石 总胆管结石 (Common Bile Duct Stone) 肝内胆管结石 (Intrahepatic Duct Stone) 胆结石分类(Classification of Gallstone) 胆固醇结石 (Cholesterol Stone) 胆色素结石(Bilirubin Stone) 混合结石(Mixed Stone) 傅氏分类法（以结石剖面及化学成分为基础） 放射形石 胆固醇 96% 放射年轮石 胆固醇 80% 岩层形石 胆固醇 70% 无定型石 胆色素 40% 沙层石 胆色素 60% 泥沙石 胆色素 80% 黑色石 复合石 胆固醇结石形成机制 胆色素结石形成机制 感染及水解作用 钙离子作用 临床表现 静止性胆囊结石（20~40%） 消化不良等胃肠道症状 胆绞痛 Mirizzi综合症 胆囊积液 其他临床表现 继发性胆管结石 胆源性胰腺炎 胆囊十二指肠内瘘 胆石性肠梗阻 胆囊癌变 诊 断 临床表现 体检 B超 口服胆囊造影 CT、MRI 治 疗 剖腹胆囊切除术 腹腔镜胆囊切除术 体外震波碎石 溶石疗法 胆管结石 原发性：胆色素结石、混合性结石 继发性：胆固醇结石 肝外胆管结石：胆总管下端 肝内胆管结石：左外叶、右后叶 临床表现 取决于有无感染及梗阻 Charcot三联症 腹痛 寒战高热 黄疸（间歇性、波动性） 体格检查 剑突下、右上腹深压痛 腹膜刺激症状少 肝区叩痛 胆囊肿大、触痛 实验室检查 WBC、N增高 总胆、直胆、AKP、r-GT增高 尿胆红素增高 尿胆原、粪胆原降低 影像学检查 B超 PTC、ERCP CT 治 疗 手术原则 术中尽可能取尽结石 解除胆道狭窄和梗阻、