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铜陵市中医院针灸科临床教学查房 查房时间：2011.7.11 查房医师：杜若 针灸主治医师 本次教学查房目的： 1、掌握腰椎间盘突出症的概念、临床表现、诊断及鉴别诊断、基本治疗。 2、示范专科查体。 3、掌握治疗措施 实习医师汇报病史： 患者，女，48岁，因“腰痛伴左下肢疼痛1周。”于2011-7-10-8：55收住入院。 患者1周前，因弯腰不慎，出现上述症状，经休息症状未见好转。现患者腰部及左侧臀部痠账疼痛，放射至左小腿后外侧及足底。站立及行走痛甚。卧床休息痛减。病程中无发热，盗汗、咳嗽；舌紫暗，苔薄白，脉细涩。饮食可，二便调，睡眠一般。 既往史：否认有高血压、糖尿病病史；否认有手术、外伤、输血史；否认有药物过敏史； 查体：T：36.3℃；P80次/分；R20次/分；BP130/80mmHg神清，精神一般，形体适中，营养一般，扶入病房，查体合作，对答切题，言语流利，口唇无紫绀。皮肤黏膜未见黄染，无出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅圆整，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音， HR:80次/分,律齐。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。肛门和外生殖器未检。舌紫暗，苔薄白，脉细涩。 专科检查：腰椎活动度变直，两侧腰肌紧张，L4/5 L5/S1椎左侧压痛（+），左侧放射痛（+），挺腹试验（+），双膝腱反射对称，屈颈试验（－），左直腿抬高试验40°（+），加强试验（+）；右直腿抬高试验70°，加强试验（-）。“4”字试验（－），左踇背伸肌力减弱，左侧跖屈肌力减弱。四肢肌力正常。 辅检：2010年2月我院行腰椎CT示L4/5 L5/S1椎间盘突出，椎管狭窄。 诊断： 中医诊断：腰痛病 ——气滞血瘀 西医诊断：腰椎间盘突出症 上级医师归纳病例特点： 1、患者年龄、性别 2、生活习惯 3、既往病史 4、家族史 5、临床表现 问题： 有哪些因素会导致椎间盘突出？ 1、久坐久站患者。2、外伤。3咳嗽、打喷嚏。 辅助检查： 1、腰椎CT 2、生化检查 3、抗“o”及RF 4、肝胆及双肾B超检查。 问题：（学生提问） 如果CT显示：椎间盘膨隆，临床是否算椎间盘突出？ 老师回答：膨隆也属于椎间盘突出范围内，主要看椎间盘彭出大小、位置、是否压迫脊神经及硬膜囊。 诊断及鉴别诊断： 1、腰椎间盘突出症的病因 2、临床表现: 3、诊断依据 4、鉴别诊断 5、治疗 问题： 1、腰椎间盘突出症的定义（结合我们上次临床理论教学回答） 欧阳恩路答：突出症是腰椎间盘发生退行性病变以后，因某种原因（损伤、过劳等致纤维环部分或全部破裂，连同髓核一并向外膨出，压迫神经根、硬膜囊、马尾神经）引起一系列腰痛伴下肢放射痛的征候群，称腰椎间盘突出症。 2、腰椎间盘突出症的中医诊断分型？ 郭英答（1）气滞血瘀：患者一般可有明显外伤史。伤后即感腰部不能活动，疼痛难忍，脊柱侧弯，腰4.5或腰5骶1一侧有明显压痛点，并向下肢放射，咳嗽加重。后期可见下肢疼痛麻木，甚至肌肉萎缩，直腿抬高试验阳性。舌质紫暗，脉涩弦数。此为受伤后，气血瘀阻经络，气血运行不畅，不通则痛。 （2）风寒湿：无明显外伤史，病因不明显，逐渐感到腰部伴下肢重着疼痛，转侧不利。渐渐加重，脊柱侧弯，亦有椎旁压痛及放射痛。遇天气变化时，疼痛加重，苔白腻脉沉缓，此属风寒湿之邪所致。（3）肝肾亏虚：患者素体禀赋不足，或长期患有慢性病，以致肾脏精血亏损，无以滋养经脉，出现腰腿疼痛，酸重无力，缠绵数年，时轻时重。属肾阳虚者，伴有畏寒肢冷，面色浮白，尿后余沥甚则不禁，气喘，属肾阴虚者，多有头晕目眩，耳鸣耳聋，面部潮红，口干咽燥，五心烦热等。 问题：本病需与何病相鉴别？相鉴别疾病特点？（结合我们上次理论教学回答） 腰椎管狭窄症；腰椎管狭窄症有慢性腰痛，以及一侧或双侧根性疼痛，站立行走时可加重，屈膝卧位时可以缓解，骑自行车时不痛，有典型的间歇性跛行，步行几十米或数百米后出现一侧或双侧腰酸、腿痛、下肢麻木、无力以致跛行，但下蹲或休息可继续行走，腰椎CT或MRI可见明显的要椎管狭窄。 上级医师示范查体：（专科查体） 1. 膝腱反射（腰2-4，股神经）：坐位，两小腿自然悬垂或足着地；或仰卧，膝稍屈，以手托腘窝，叩击髌骨下缘股四头肌肌腱，引起小腿伸直。 2.跟腱反射（骶1-2，胫神经）：仰卧，膝半屈，两腿分开，以手轻板其足使稍背屈，叩击跟腱引起足庶曲。 3.直腿抬高试验及加强试验：仰卧，下肢伸直，检查者，一手握住踝关节，使膝关节伸直，抬高下肢，慢慢抬高，直至患者下肢产生疼痛为止，记录此时下肢与床面的角度。加强试验：在抬高产生疼痛时，放低下肢，至无痛为止，在足背予以背伸加压，出现下肢疼痛，为阳性。 治疗措施：（上级医师示范） （