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國家表演藝術中心國家兩廳院場地設備租用申請書 節目名稱： 編號： 演出型式： 演出人數： 演出地點： 演出團體及演出人員（請註明演奏樂器、演出角色或職務）： 重要節目製作團隊名單（如：藝術總監、導演、編舞者、燈光、佈景、服裝設計群等）： 本場演出是否有使用低頻之樂器 如大鼓 或音響：□是□否 演出內容（講座、劇目、曲目、舞碼）： 如有多場演出且演出內容不同者，請明列清楚；如演出者不同，請另填寫申請書 最近一次在台演出日期： 場次： 平均票房： 節目名稱： 演出場地： 以上欄位空間如不敷使用，請另以附件方式呈現 請影印本頁1張，作為1份送審文字資料之封面 申請時間：如申請戲劇院、實驗劇場檔期，請包括裝台、彩排及拆台俾利本場館排檔作業 第一意願：自 年 月 日 至 月 日 第二意願：自 年 月 日 至 月 日 第三意願：自 年 月 日 至 月 日 共__場 附件資料：請參考「場地租用單位申請案件準備資料清單」 一 文字資料： 1份，請以直式A4紙張繕打或書寫整齊（以本申請書第一頁影本為封面）除英文以外，其他外語請翻譯為中文，不符者一律不予受理。 二 影音資料： □ CD 張 □ VCD/DVD 張 ※ 上述影音資料，請備與演出性質相符之影音資料，以有影像資料為佳，如為室內樂形式之演出，需準備此次演出者共同合奏之影音，恕不受理提供個別影音資料；多位獨奏或獨唱者，請分開準備 。 ※ 為使評議委員能充份了解送審節目之內容及藝術水準，所有申請單位應自行備齊所有相關資料，若評議委員認為根據所送之資料難以評定該節目之藝術水準時，得建議申請單位備齊所缺之資料後再議。 ※ ※ 首次申請者請附單位登記證及負責人身分證影本，個人申請者請附身分證影本。 演出者本人 限獨唱或獨奏 需年滿20歲。 ? 申請費：NT$ 元整 申請費屬程序費用，恕不退還 繳費日期 由本場館填寫 ： 備註 由本場館填寫 ： 申 請 單 位： 單位及負責人用印 統 一 編 號： 負 責 人： 身分證字號： 電話： 傳真： 地址： 本案聯絡人： 電話： 行動電話： E-mail：