培训课件--规范化疼痛治疗.pptVIP

局部组织受到伤害性刺激,进而传入大脑,产生疼痛感觉.泰勒宁中对乙酰氨基酚作用于局部组织镇痛,羟考酮作用于脊髓及脑镇痛.因此,泰勒宁：联合了羟考酮中枢镇痛作用和对乙酰氨基酚的外周镇痛作用，从而在增强镇痛作用的同时减少不良反应。这就是泰勒宁的平衡镇痛机理。 * * 超前镇痛 对伤害感受神经纤维的损伤可导致神经改变并持续到创伤愈合或损伤消除之后。换而言之创伤和疼痛高敏是因为周围和中枢神经重塑所致。 预先给予止痛药或区域神经阻滞可预防其发生。 * * 超前镇痛 Tverskoy et al：皮肤切开前局麻药浸润降低了腹壁疝手术后痛，术后止痛药需求量少于脊麻和全麻后止痛药量。（1992） Katz et al：开胸前硬膜外芬太尼比开胸后给，术后硬膜外止痛药量明显减少。 * * 口服镇痛 在日间手术，在术后胃肠道功能良好的患者使用日益增多。 常用药物为：对乙酰氨基酚，NSAIDs，弱阿片（可待因，双氢可待因），强阿片（羟考酮制剂：奥施康定，泰勒宁；氢吗啡酮；美沙酮；控释和即释吗啡等 ），曲马多。 术后止痛常采用吸收变异性小的药物，口服效果不佳也可以需时注射给药方法用吗啡、度冷丁、氢吗啡酮解救。 * * 周围神经阻滞 方法：伤口周围局麻药浸润，肋间神经阻滞，胸膜腔阻滞，上肢神经阻滞（臂丛），椎旁神经阻滞，下肢神经阻滞。 常用局麻药：利多卡因，罗哌卡因，布比卡因，甲哌卡因。也可加入阿片类药。 超前镇痛：可作为术后镇痛的方法。 * * 对疼痛病人进行监测  行为或感觉障碍 行为障碍评分 O: 无– 可抬腿 1: 可屈膝，轻度抬腿 2: 可弯脚趾 Score ≥ 1 ? 请麻醉医生 感觉异常 0: 无 1: 有 ? 请麻醉医生 尿潴留 ? 请麻醉医生 * * 第一组医护人员每日查房 治疗方案以及记录 PCA泵检查 检查记录内容 药物储器更换 硬膜外导管 每日的感染控制 必要时更换配件 仅对急性疼痛治疗病人拔除导管 * * 第二组医护人员每日查房 终止PCA治疗 给予足够量的镇痛药 第二天: 终止治疗 对病人满意度进行等级 对住院医师以及护士进行交待 * * 给药前随访 对于大手术: 对麻醉以及镇痛方案进行规划 对手术及镇痛的优点及并发症解释 可能采取的其他措施 与家属谈话 * * 非酸类NSAIDs：对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚（Acetaminophen）为唯一的非酸类NSAIDs pKa为中性，血浆蛋白结合率低，全身均匀分布，仅有解热镇痛作用，几无抗炎作用，肾毒性低，胃肠道副作用小，是急慢性疼痛治疗的重要药物。 对乙酰氨基酚抑制周围和脊髓前列腺素释放，并对有脊髓止痛作用的血清素有一定效应。它和NSAIDs药物均可减少中枢NO产生，但仅有对乙酰氨基酚可以抑制COX3同工酶。 对乙酰氨基酚易于透过血脑屏障，故有中枢和外周双重作用。其严重副作用少，但可能导致肝脏毒性。 * *  ① OA患者一般选用对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过4000mg。 ②对乙酰氨基酚治疗效果不佳的OA患者，在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后，可根据具体情况使用NSAIDs 。口服NSAIDs的疗效与不良反应在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书并评估NSAIDs的危险因素后选择性用药。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性NSAIDs加用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂，或选择性COX-2抑制剂。 ③其他镇痛药物。NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂，或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。 骨关节炎诊治指南（2007年版） 中华医学会骨科学分会 骨关节炎（OA）疼痛：首选对乙酰氨基酚 * * κ δ μ 受 体 分 类 羟考酮：主要作用于κ阿片受体 * * 内脏痛治疗：羟考酮优于吗啡 正常健康志愿者接受了内脏疼痛刺激试验，比较吗啡和羟考酮的止痛作用。结果羟考酮显示了更好的作用，提示作用于к受体的药物可能对内脏痛有更好的作用。 动物实验证明内脏存在炎症状态时，外周к -阿片受体上调。指出炎性内脏痛时к受体药物比μ受体药物止痛效果好。 双盲安慰对照交叉试验，慢性胰腺炎分别接受羟考酮和吗啡治疗，在多数情况下，患者从羟考酮受益优于吗啡。 Lars Arendt-Nielsen 11th world congress on pain，2005 * * 疼痛药物治疗新趋势—组方镇痛 单一的药物和方法 -不能达到充分镇痛 -而且引起的不良反应多 组方镇痛方案 -通过不同镇痛药物的协同作用，增强镇痛作用 -同时因药物剂量的降低而使不良反应减少 -提高药物安全性，减少滥用，易于管理 * * 对乙酰氨基酚增强阿片类药物的镇痛作用 Acetaminophen paracetamol