第一部分家庭一般情况调查表.docVIP

附件2 表1. 城市地区家庭一般情况调查表 本表由最熟悉家庭情况的人回答 1 近半年内，您家常住人口数是多少？（包括 ⑵砖瓦平房 ⑶土棚土坯平房 ⑷其它 4 您家实际生活住房建筑面积约多少平方米? 5 您家房屋产权符合下列的哪种类型？ ⑴自己拥有产权 ⑵租住单位或政府的房子 ⑶租用别人的房子 ⑷其它 6 您家电视机拥有情况符合下列的哪种？ ⑴一台黑白电视 一台彩色电视 无 1公里 ⑵ 1- ⑶ 2- ⑷ 3- ⑸ 4- ⑹ 5公里以上 乡镇街道卫生院/卫生服务中心县市区医院市区市/地医院省级医院 11 假如您家遇到需要紧急救治的情况时，您会考虑采取哪种办法？ ⑴打急救电话（如120或999） ⑵打医院的电话 ⑶打熟悉医生的电话 ⑷派人去叫医生 ⑸自己送病人去医疗单位 ⑹在家自我医疗 ⑺不知道 12 您家平均每月总收入是多少元?（） 您家平均每月的生活消费性支出共为多少元？ 14 其中： 食品支出多少元？ 15 衣着及日用品支出多少元？ 16 交通、通讯支出多少元？ 17 住房、水电及燃料支出多少元？ 18 文化、教育及娱乐支出多少元？ 19 药品、医疗服务及用品支出多少元？ 20 其它支出多少元？ 21 您家是否为低保户？ ⑴是 ⑵否 22 若是，您认为导致您家经济困难的最主要原因是什么？ ⑴劳动力少 自然条件差或灾害因损伤人为因素 若是，去年您家享受国家或集体的任何形式的补助折合成人民币总共是多少元？（没有填0） 表2. 家庭成员健康询问调查表 被调查成员编码 （01为户主，其他按调查顺序） 01 02 03 04 05 06 A. 个人基本情况 1 成员姓名： （01填写户主的姓名） 2 与户主关系： ⑴户主 ⑵配偶 子女 孙子女 父母 祖父母 兄弟姐妹 3 下列调查问题将由谁回答： ⑴自己回答 ⑵由他人代答　 4 他人代答的原因： ⑴本人外出 ⑵本人太小 ⑶本人头脑不清 ⑷本人不愿意回答 5 性别： ⑴男 ⑵女 汉族 8 （月） 问题9-12 由15岁及以上成员回答，15岁以下儿童继续回答12以后的问题 9 婚姻状况： ⑴未婚 ⑵已婚 ⑶离婚 ⑷丧偶 ⑸其它 10 文化程度： ⑴文盲半文盲小学初中高中技校中专大专大学及以上 农林牧渔乡镇街道卫生院/卫生服务中心县市区医院市区市/地医院省级医院距离近 服务态度好定点单位有熟人有信赖医生距离服务态度熟人信赖医生城镇基本医疗保险公费医疗合作医疗 其它医疗保险没 18 除了上述保险，您是否还参加了其它非商业性的补充医疗保险? (1)是 (2)否 19 您是否购买了商业医疗保险？ (1)是 (2)否 20 若购买商业医疗保险，每年需要支付多少元？ B. 患病及受伤情况 21 调查前14天内是否觉得有身体不适? 是(转问表) ⑵否 您是否患有经医生诊断的慢性? ⑴是否 如果有多种慢性病，按就医经常性由高到低依次回答23题至40题 被调查成员编码 01 02 03 04 05 06 23 ⑴第一种疾病 （疾病名称） 25 确诊时间： ⑴半年前 ⑵半年内 26 半年内是否进行了治疗？ ⑴是 ⑵否 27 如果有治疗，平均一个月花费多少元？ 28 未治疗原因： ⑴自感病轻经济困难无有效措施其第二种疾病 （疾病名称） 31 确诊时间： ⑴半年前 ⑵半年内 32 半年内是否进行了治疗？ ⑴是 ⑵否 33 如果有治疗，平均一个月花费多少元？ 34 未治疗原因： ⑴自感病轻经济困难无有效措施其第三种疾病 （疾病名称） 37 确诊时间： ⑴半年前 ⑵半年内 38 半年内是否进行了治疗？ ⑴是 ⑵否 39 如果有治疗，平均一个月花费多少元？ 40 未