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取水许可（审核）审批需申报材料： 1、取水许可申请书一式四份（表格附后）； 2、取水水源论证报告； 3、取水许可所依据有关文件； 4、取水许可申请与第三者有利害关系时，提交第三者承诺书或其他文件。 取水许可申请书 编号：( )字申［ ］第 号 申请单位(个人)： 申请日期： 年 月 日 杭州市余杭区林业水利局制 填 表 说 明 根据《取水许可制度实施办法》第十一条、第十二条、第十三条、第十四条的规定填写本表。 本表由审批机关统一编号。 “申请单位(个人)”，由一个单位(个人)兴办取水工程的，填写该单位(个人)的名称(姓名)；由几个单位(个人)联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称(姓名)；单位与个人联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位(个人)出具的局面证明。 “法定代表人”栏中，填写申请单位的法定代表人姓名。 “单位性质”栏中应分别填写“国有”、“集体”、“私营”或“外商独资”、“中外合资”、“中外合作”等。 “取水工程建设依据的有关文件和资料目录”栏中填写取水水源论证报告、项目批准文件、项目涉河审批、水土保持方案审批、设计任务书批准文号和名称以及环评审批等有关文件和资料的目录。 “取水水源”栏中填写取水水源类型，即地表水(江河、湖泊)、地下水。 “取水方式”栏中填写凿井、提水、引水及其他利用水工程或机械取水设施的各类取水形式。 本表一式五份，即区水行政主管部门二份、当地流域站或水管单位各一份，建设单位及相关部门各一份。 申请单位(个人) 法定代表人 详细地址 邮政编码 单位性质 主管机关 联 系 人 联系电话 取水工程建设依 据的有关文件和 资料目录 取水水源 取水地点 取水方式 申请取水标的 生活用水 年取水量 万米3 最大取水流量 米3/秒 工业用水 工业门类 主要产品 主要产品年产量 年总产值 万元 万元产值取水量 米3/万元 年取水量 万米3 最大取水流量 米3/秒 农业取水 设计灌溉面积积 灌溉定额 米3/亩 设计保证率 % 年取水量 万米3 最大取水流量 米3/秒 发电取水 设计引用流量 米3/秒 机组台数 台 年发电量 千瓦·时 装机容量 千瓦 年取水量 万米3 最大取水流量 米3/秒 其它取水 年取水量 万米3 最大取水流量 米3/秒 年取水总量 万米3 水 井 工 程 井号 水源地点 凿井深(米) 孔径(米) 申请日开采量(米3/日) 备注 提 水 工 程 工程名称 设计扬程(米) 水泵型号 设备取水能力(米3/日) 台数 设备总取水能力(米3/日) 年取水能力(万米3) 备注 引 水 工 程 取水建筑物 名称 取水建筑物主要尺寸(米) 设计引用流量(米3/秒) 年取水总量 (万米3) 备注 量水设施 节水设施 污废水处理措施 废水排放 工业废水排放量 吨/日 万元产值废水排放量 吨/万元 退水地点及主要污染物 注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等。 取水工程位置及平面示意图（可附图）： 法定代表人 申请单位(个人) (签 章) (印 章) 年 月 日 取 水 许 可 证 编 号 取水（ ）字[ ]第