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见证取样和见证送检人员备案书 致： 施工单位： 贵州华禹水电开发有限公司 质量监督机构： 瓮安县水利工程质量监督管理站 见证取样检测中心：贵州黔水科研试验测试检测工程有限公司 我单位决定，由王小洪同志担任瓮安县2011年小型农田水利重点县建设项目Ⅰ标段工程的见证取样和见证送检人员。有关见证认可字样和签字如下，请查收备案。 贵州智龙水利监理有限公司瓮安县水利工程第一项目监理站 日 期： 年 月 日 （见证取样、 见证送检） 认可字样 见证取样 见证送检 见证人员签字 见证起始日期 年 月 日 说明：此《备案书》由见证人所在单位，在履行见证前，分别送达该工程的施工单位、质量监督机构和见证检测中心（试验室）备案。 见证取样和见证送检记录 编号： 001 工程名称：瓮安县2011年小型农田水利重点县建设项目Ⅰ标段工程 取样部位：干渠K9+000——K9+700 样品名称：C15砼 取样数量：1组（3块） 取样地点：施工现场 见证取样记录 见证送检记录 取样人： 送样人： 取样见证人： 送样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样日期： 年 月 日 说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 见证取样和见证送检记录 编号： 002 工程名称：瓮安县2011年小型农田水利重点县建设项目Ⅰ标段工程 取样部位：干渠K9+700——K10+400 样品名称：C15砼 取样数量：1组（3块） 取样地点：施工现场 见证取样记录 见证送检记录 取样人： 送样人： 取样见证人： 送样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样日期： 年 月 日 说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 见证取样和见证送检记录 编号： 003 工程名称：瓮安县2011年小型农田水利重点县建设项目Ⅰ标段工程 取样部位：干渠K10+400——K11+100 样品名称：C15砼 取样数量：1组（3块） 取样地点：施工现场 见证取样记录 见证送检记录 取样人： 送样人： 取样见证人： 送样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样日期： 年 月 日 说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。 见证取样和见证送检记录 编号： 004 工程名称：瓮安县2011年小型农田水利重点县建设项目Ⅰ标段工程 取样部位：干渠K11+100——K11+830 样品名称：C15砼 取样数量：1组（3块） 取样地点：施工现场 见证取样记录 见证送检记录 取样人： 送样人： 取样见证人： 送样见证人： 取样日期： 年 月 日 送样日期： 年 月 日 说明：1、此表由见证人分别在见证取样和送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。 2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、