培训课件--病理生理肝功能衰竭.ppt

* * * * * 取代正常神经递质，影响中枢功能。 如：取代脑干网状结构上行激动系统神经原 神经递质，大脑皮层的兴奋性无法维持 —— 昏迷 ； 取代锥体外系神经原神经递质 —— 朴翼样震颤，共济失调 2、假性神经递质如何引起肝性脑病 假性神经递质学说 假性神经递质学说 脑干网状上行 激活系统 （激活大脑皮层） 多神经元交换、多突触 假性神经 递质堆积 神经冲动传递（-） 真性递质被竞争性取代 CHOHCH2NH3 CHOHCH2NH3 HO HO 去甲肾上腺素 苯乙醇胺（假） 皮层 昏迷 背景 1970年发现左旋多巴可以改善肝昏迷 提出该假说 结构相似 肠道细菌+蛋白质—芳香族AA 肝功能差→中枢系统—羟化 假性神经递质学说 假说三 血浆氨基酸失衡学说 肝性脑病发病机制 提出依据 肝性脑病患者BCAA/AAA较正常人显著 下降 decrease from 3～3.5 to 0.6 ～ 1.2 纠正BCAA/AAA，患者中枢神经功能 得到改善。 branched-chain amino acids,BCAA aromatic amino acids,AAA 中心论点 BCAA/AAA 肝功能障碍 门体侧支循环 AAA竞争入脑增多 抑制真性神经递质生成 促进假性神经递质生成 BCAA AAA 血浆氨基酸失衡学说 1、氨基酸失衡的原因 肝衰竭 胰高血糖素↑ ↑ 蛋白质分解↑ 胰岛素↑ 利用BCAA↑ AAA糖异生↓ AAA↑ BCAA↓ 血浆氨基酸失衡学说 苯乙胺 苯乙醇胺↑ 脱羧 ?-羟化 酪胺 羟苯乙醇胺↑ 脱羧 ?-羟化 AAA↑ BCAA↓ 血脑屏障 5-羟色氨酸 5-羟色胺↑ 羟化 脱羧 多巴 多巴胺↓ 去甲肾上腺素↓ × × × 苯丙aa 酪aa 色aa 2、氨基酸失衡引起脑病的机制 血浆氨基酸失衡学说 与假性神经递质学说相比，该学说强调假性神经递质不单纯来自肠道，也可由芳香族氨基酸在脑内代谢生成，并强调真性神经递质减少的作用。是假性神经递质学说的补充和发展。 血浆氨基酸失衡结果： 血浆氨基酸失衡学说 正常神经递质生成减少，假性神经递质生成增多。 氨基酸失衡学说 现象：发生肝性脑病者支链氨基酸/芳香氨基酸为0.6-1.2（正常3-3.5）。 为什么？ ★骨骼肌和脂肪对支链AA摄取、分解↑--支链AA↓ ★蛋白分解代谢↑--大量芳香族AA产生—芳香AA↑ ★肝功能差—芳香族AA转化糖受阻--芳香AA↑ 芳香AA 支链AA 与支链AA竞争入血-脑屏障 假性递质↑ 网状系统 昏迷 问题： 1.去除假性递质仍昏迷、加入假性递质不发生昏迷； 2.给肝昏迷者输注BCAA，不好转 胰岛素/胰高素↓--分解代谢↑ 血浆氨基酸失衡学说 假说四 GABA学说 肝性脑病发病机制 提出依据 实验性肝性脑病家兔外周血GABA水平增高 肝性脑病患者脑内GABA受体增加 γ-aminobutyric acid,GABA Cl- Cl- Cl- Cl- R 囊泡 GABA 脑内GABA作用示意图 超极化 中枢抑制 谷氨酸 γ-氨基丁酸（GABA） 谷氨酸脱羧酶 与突触后膜GABA受体结合 ---细胞外氯离子内流 —神经原出现超极化抑制 昏迷 肝清除能力↓ GABA 抑制中枢神经系统功能 血脑屏障 NH3可增强GABA能神经活动： ① NH3可促使GABA-A受体与配体结合能力增加； ② 虽然全脑GABA水平不变，但突触间隙GABA水平增高； ③ 脑内NH3增高通过一系列调节使神经类固醇物质（如：四氢孕烯醇酮和四氢脱氧皮质酮）↑→ GABA-A受体活性↑ 主要论点 GABA学说 目前，此学说尚建立在动物实验基础上 背景：1980年在家兔肝性脑病发现血GABA高。后发现动物和人患者GABA受体增多。 致病机制： 肠细菌合成GABA GABA↑ 肝清除能力↓ 血脑屏障 *突触后膜GABA受体↑并结合GABA↑ *细胞外Cl-离子内流—神经原超极化—中枢N系统抑制 昏迷 GABA学说 γ-氨基丁酸学说 综合学说 血氨增高 胰高血糖素↑↑ 胰岛素↑ 谷氨酰胺↑ GABA转氨酶 活性↓ 促进AAA 进入脑内 氨基酸失衡 FNT、5-HT↑ 正常递质↓ 脑内GABA↑ +谷氨酸 肝性脑病发病机制 其它因素的作用 1、低血糖 2、脑水肿 3、碱中毒 NH 3↑↑ →刺激呼吸中枢→通气过度→呼吸性碱中毒 腹泻、呕吐、利尿→低钾性碱中毒 pH↓ NH 3 + H+ NH4+ pH↑ 另碱中毒时，肾产氨↑，血氨↑。 严重碱中毒和低钾血症本身→中枢功能障碍→昏迷 肝性脑病发病机制 1、消化道出血 常见、重要的诱因 （一）氮的负荷增加 a、肠中血液蛋白在细菌作用下，产氨↑↑ b、导致低血压、低血容量、缺氧，加重脑、肝、肾