培训课件--肝衰竭诊治进展.ppt

相对禁忌证： ①年龄大于65岁。 ②肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移。 ③合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病。 ④胆道感染所致的败血症等严重感染。 ⑤获得性人类免疫缺陷病毒感染。 ⑥明显门静脉血栓形成等解剖结构异常。 （1）HBV再感染：HBV再感染的预防方案是术前拉米夫定、阿德福韦酯或恩替卡韦等核苷类抗病毒药使用1-3个月，术中和术后较长时间应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白与核苷类抗病毒药物。 （2）丙型肝炎病毒再感染：目前对于丙型肝炎病毒感染患者肝移植术后肝炎复发，尚无有效的预防方法。移植后可酌情给予干扰素α和利巴韦林联合抗病毒治疗。 移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗 肝衰竭研究总结 分型诊断的重要出发点是“辩证施治” - 对以坏死和失代偿为主的两类肝衰竭应区别对待 抗病毒治疗是HBV相关肝衰竭的关键内科疗法之一 - 病毒复制与重症化关系密切 - 近期和远期均可获益 激素治疗受重视 - 适应证：阻断过强免疫反应所致广泛肝炎症坏死 - 原则：早期，适量，适当疗程 - 关键：防治感染、出血及病毒复制等 肝性脑病和脑水肿的治疗较重视低温疗法、过度通气及渗透性治疗 谢 谢 1. 一般支持治疗 2. 针对病因和发病机制的治疗 -病因治疗 -免疫调节治疗 -促肝细胞生长治疗 -其他治疗：调节肠道微生态剂、乳果糖或拉克替醇、酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂。 3.营养支持治疗 4.并发症的防治 内科综合治疗 一般支持治疗 1.卧床休息,减少体力消耗,减轻肝脏负担。 2.加强病情监护 。 3.高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食;进食不足者,每日静脉补给足够的液体和维生素,保证每日1500 千卡以上总热量。 4.积极纠正低蛋白血症,补充白蛋白或新鲜血浆,并酌情补充凝血因子。 5.注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。 6.注意消毒隔离,加强口腔护理,预防医院内感染发生。 针对病因和发病机制的治疗 1.针对病因治疗: ①对HBV DNA 阳性的肝衰竭患者,在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等,但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。 ②对于药物性肝衰竭,应首先停用可能导致肝损害的药物;对乙酰氨基酚中毒所致者,给予N-乙酰半胱氨酸 NAC 治疗,最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC 静脉滴注。 ③毒蕈中毒可应用水飞蓟素或青霉素G。 已证明治疗乙型重型肝炎有效 近期应用可有效遏制重症化炎症过程 远期（长期）应用有助于降低炎症发作，抑制/逆转肝纤维进程，降低癌变风险 适应证可扩展到急性过程，病毒载量可酌情放宽 疗程：长期不确定（急性感染者则可酌情缩短） 核苷酸类药物治疗肝衰竭 核苷类药物可减少肝衰竭患者12周累积病死率 存活时间（w） 12 8 4 0 累积存活率（%） 100 80 60 40 20 0 对照组 ETV组 P 0.016 早期口服核苷类药物可以有效降低乙肝病毒载量， 阻止病情发展，降低病死率 2.免疫调节治疗 目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治疗中的应用 尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭,如自身免疫 性肝病及急性乙醇中毒 严重酒精性肝炎 等是其适 应证。其他原因所致的肝衰竭早期,若病情发展迅速 且无严重感染、出血等并发症者,可酌情使用。 为调节肝衰竭患者机体的免疫功能、减少感染 等并发症,可酌情使用胸腺素α1 等免疫调节剂。 激素治疗重型肝炎的再认识 经Meta分析证明应用有效 随着经验积累和技术发展，水平还有提高的余地 适应证：仅限于过强免疫反应所致广泛肝坏死炎症 时间、剂量：早期，适中 疗程：使用快速强效核苷类有助于缩短激素疗程 不良反应的防治：感染、出血和病毒复制问题均可防治 3.促肝细胞生长治疗 为减少肝细胞坏死,促进肝细胞再生，可酌 情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1 脂质体 等药物。但疗效尚需进一步确认。 4.其他治疗: 根据肠道微生态在肝衰竭的发病机制理论，尽早调节肝衰竭患者的肠道菌群，减少感染机会以及细菌移位，减轻肝脏的中毒症状。 可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇,以减少肠道细菌易位或内毒素血症;酌情选用改善微循环药物及抗氧化剂,如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗。 营养支持治疗 肝脏是机体代谢的调节中心，慢性肝病常伴有营养不良和物质、能量代谢失衡。蛋白质营养不良是肝硬化患者死亡的独立危险因素，营养支持治疗对于改善慢性肝病患者的预后是非常必要的。 慢重肝维生素、微量元素的摄入缺乏 重症肝病患者膳食摄入营养不良 硒、膳食纤维、钾、钙、维生素E、B族维生素、维生素A、维生素C、锌等仅为标准供给量的30%-40％左右。 B族维生素的缺乏使患者出现食欲下降、