培训课件--胆管损伤的诊断和治疗指南(版.pptVIP

　　推荐意见１６：延迟修复的手术时机可选择在局部炎症和感染得到有效控制后４～６周。（弱，Ｃ级） 推荐意见１７：胆管损伤的重建术式首选胆管对端吻合术。（弱，Ｂ级） 　　推荐意见１８：对于合并明显组织缺损，难以对端吻合的胆管损伤，应选择 Rouxen-Y胆管空肠吻合术重建胆肠连续性。（弱，Ｂ级） 推荐意见１９：胆管损伤的修复重建应避免使用胆管十二指肠吻合术。（弱，Ｂ级） 　　推荐意见２０：对于难以修复重建的二级或二级以上肝管损伤、或胆管损伤合并局限性肝脏病变难以通过其他技术手段进行治疗的患者，如未受累区域的肝脏功能代偿充分，可通过规则性肝切除术去除病变的胆管和肝脏组织。（强，Ｃ级） 　　推荐意见２１：胆管损伤继发终末期胆病的患者，应联合胆道外科专家、肝移植专家等共同评估再次胆道重建手术的可能性。对于估计无法通过常规技术进行治疗的胆管损伤患者应尽早纳入肝移植等候名单，以降低患者在等待肝移植期间病死率和肝移植手术后并发症的风险。（弱，Ｃ级） 胆管空肠吻合术：在各种胆道重建术式中，胆管空肠Rouxen-Y吻合术是最常用的术式。然而胆管空肠吻合术改变正常的胆汁流向，造成近端消化道生理条件的改变和消化道激素释放紊乱，从而导致术后十二指肠溃疡发生率增高。十二指肠和上段空肠无胆汁流经过可造成脂肪代谢和吸收障碍。胆管空肠吻合术废除了Ｏｄｄｉ括约肌的功能，长期随访存在术后反流性胆管炎甚至继发胆管癌的风险 胆管对端吻合术：与胆管空肠吻合术比较，胆管对端吻合术维持了正常的胆汁流向，同时保留了Ｏｄｄｉ括约肌的功能，可有效防止术后反流性胆管炎。这些特点决定了胆管对端吻合术是最符合人体生理的术式。但多项早期报道胆管对端吻合术后狭窄复发率高达２０％～５０％。只有在术中发现或术后早期发现，损伤范围＜胆管周径的１／３以及≤汇合部下方２ｃｍ的损伤实施胆管对端吻合术。对于围手术期没有发现广泛组织缺损的损伤，初次修复均应考虑胆管对端吻合术，只有在不符合以上条件时才实施胆管空肠吻合术。 胆管十二指肠吻合术：与胆管对端吻合术类似，胆管十二指肠吻合术保留了正常胆汁的生理流向，理论上可避免胆管空肠吻合术后的溃疡形成和吸收障碍。在术后可能需要行胆道造影检查或胆道介入治疗的患者，胆管十二指肠吻合术能提供较胆管空肠吻合术更方便和安全的路径。但是与胆管对端吻合术不同的是，胆管十二指肠吻合术废除了Ｏｄｄｉ括约肌的功能而又缺乏胆管空肠吻合术通过无功能肠襻抗反流的机制，含有胆汁和激活胰酶的十二指肠液如反流入胆道，可增加反流性胆管炎、吻合口狭窄甚至继发性胆管癌的风险 肝切除术：虽然多数胆管损伤能够通过内镜或胆道修复／重建术成功治愈，但是部分复杂的胆管损伤可能需要联合肝切除术治疗。肝切除术的适应证包括：合并同侧血管损伤造成肝实质的缺血；继发肝萎缩或肝脓肿不能通过胆肠吻合术有效引流；肝内二级胆管损伤或胆管狭窄累及肝内二级胆管等 肝移植：任何原因导致胆管损伤，如损伤严重造成急性肝功能衰竭或因处理不当造成终末期肝病均最终可能需施行肝移植治疗。多数肝移植治疗胆管损伤是以择期手术的方式治疗损伤后的晚期并发症如继发性胆汁性肝硬化或继发性硬化性胆管炎。对于无法实施再次胆肠吻合或是大部肝切除等常规治疗，或是实施上述治疗措施失败可能性很大的终末期胆病（高位肝内胆道梗阻、肝内胆管弥漫性硬化、肝实质的严重损害），肝移植就成为治愈这种终末期胆病的惟一手段。患者出现并发症如顽固性腹腔积液，反复发作的曲张静脉出血、致命性胆管炎、进展性黄疸、顽固性皮肤瘙痒、严重营养不良和较低的生命质量均是肝移植的适应证。 推荐意见２２：用于修复重建的胆管应选择无瘢痕、无炎症、血供良好的健康胆管（强，Ｃ级）。 推荐意见２３：胆管损伤确定性修复术后可常规放置经吻合口的胆道引流管，或依据吻合口的条件选择性放置胆道引流管，但常规进行胆道引流的时间应＜３个月（弱，Ｂ级） 推荐意见２４：胆管损伤确定性治疗后应至少随访３～５年，随访指标应包括常规的肝功能检查和必要的影像学检查，患者有无胆管炎发作的临床症状（弱，Ｃ级） 用于修复重建的胆管应是无瘢痕、无炎症、血供良好的健康胆管。 新鲜胆管损伤修复的技术难点在于准确判定胆管壁的炎性病理状态，尤其是热损伤和化学性损伤。新鲜胆管损伤在去除缺血失活的胆管组织后，可选择健康的胆管壁进行直接缝合、对端吻合或与空肠行Rouxen-Y吻合。损伤性胆管狭窄修复的技术难点则在于狭窄近端健康胆管的显露。针对左右肝管汇合部完整的损伤可选择解剖和纵行切开左肝管横部获得充分大小的吻合口后行Hepp-Couinaud吻合 确定性胆道修复术后放置胆道引流管的主要目的不是保持吻合口开放，而是提供手术后的胆道减压以预防吻合口漏，并为随后的造影检查或胆道镜