培训课件--蛛网膜下腔出血护理查房2.pptVIP

蛛网膜下腔出血护理查房 贾宗梅 病情简介 患者，陈立清，女，70岁，以代诉：“恶心呕吐2小时余”于2014.07.05 06：53分入院。患者2小时左右无明显诱因下出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无意识丧失，无肢体活动障碍或抽搐，当时未予特殊处理，经休息后症状无缓解，为求进一步诊治前来我院就诊。急诊CT?示：SAT，遂以”SAH”收住我科，发病以来，查体：T：36.5 ℃ P：87次? 分 R：18次?分 BP122?81mmHg 意识模糊，四肢肌张力检查不配合。给予病危通知。患者尿失禁给予无菌操作下行保留导尿，给予尼莫地平缓解脑血管痉挛，给予止血、脱水、降颅压、氧气吸入，心电监护应用等治疗。 蛛网膜下腔出血是指脑表面血管破裂后，血液直接进入蛛网膜下腔。它并不完全是一个独立的疾病, 是由许多原因引起的综合病征。 其中颅内动脉瘤是最常见原因，据报道约有50%—85%是由于颅内动脉瘤破裂出血造成的。 动脉瘤出血形成较大血肿者，病情多急剧恶化，出现脑疝危象。据统计动脉瘤第一次破裂后，死亡率高达30～40%，其中半数在发病后48小时内死亡，存活的病例，1/3可发生再次出血。 症状: 动脉瘤破裂时，常有前驱症状如头痛，继之发生出血症状，表现为剧烈头痛、烦躁、恶心呕吐及血性脑脊液等脑膜刺激征，随之出现颅内压增高。可伴有意识障碍和相应部位的神经定位症状。 检查：脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的检查方法，对判明动脉瘤的准确位置、形态、内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。经股动脉插管全脑血管造影，可避免遗漏多发动脉瘤。 临床表现 动脉瘤破裂出血症状中、小型动脉瘤未破裂出血，临床可无任何症状。动脉瘤一旦破裂出血，发病急剧，病人剧烈头痛，形容如“头要炸开”。频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高；颈强直，克氏征阳性。也可能出现意识障碍，甚至昏迷。部分病人出血前有劳累，情绪激动等诱因，也有的无明显诱因或在睡眠中发病。 7月6日09：30患者处于嗜睡状态，呼之可应答，无发热，无咳嗽痰，言语不清，无指令性动作，疼痛刺激时四肢均可见活动，饮食差，入院后总进食量不足100毫升，给予鼻饲饮食。7月6日12:13入院后血常规：白细胞计数 13.79×109/L ↑，中性粒细胞数12.19×109/L ↑，中性粒细胞百分比88.34%↑，余未见异常。D-D二聚体 3.660μg/ml↑。空腹血糖：8.93mmol/L↑，糖化血红蛋白比值6.3%↑。尿常规见红细胞数540个/μl↑,考虑与导尿有关。武晓芳主治医师查房后指出：患者老年女性，急性起病，表现为意识模糊及恶心呕吐，神经系统查体见颈亢，Kernig呈阳性，Brudzinski呈阳性。结合患者头颅CT检查结果。7月7日14:30患者三天未解大便予开塞露3支纳肛,14:50解黄色稀便约100g。7月8日体温波动在37.3℃ 左右，目前蛛网膜下腔出血诊断明确。 治疗方案 　控制继续出血；防止迟发性脑血管痉挛；去除病因；防止复发。　　 护理问题 头痛 意识障碍 体温过高 便秘 自理能力缺陷 潜在并发症 ：出血 潜在并发症：下肢静脉栓塞 头痛 头痛：与颅内压增高、血液刺激脑膜有关 心理护理：心理护理是自始至终极为重要。多数患者神志清楚，应避免一切精神刺激，禁止同病人谈论容易引起激动、忧伤、恐怖内容的事情。与家属及病人讲明急性期休息的重要性和必要性，以取得很好的配合。 采取缓解疼痛的方法： 用药护理：止血、止痛、脱水、解痉药物的作用、副作用 意识障碍 措施： １评估和记录意识障碍的程度 ２病床安装床档,加强基础护理 ３必要时使用约束带 ４保持呼吸道通畅 ５定时测量生命体征，做好病情动态变化的记录。 便 秘 遵医嘱使用缓泻剂，必要时灌肠 体温过高 措施： １测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或下降时应随时测量记录，遵医嘱静脉补液 ２观察热型及伴随症状，选择合适的降温方法 ３定时翻身叩背，做好口腔及会阴护理，预防感染 ４注意保暖 自理能力缺陷 措施: 评估病人口腔卫生情况，予口腔护理，保持口腔清洁无异味。 协助温水擦浴，更换床单及病员服，做好基础护理。 潜在并发症：出血 1观察病人的生命体征，观察有无突然出现动脉瘤再出血的表现。 　措施 （a）病人绝对卧床休息；（b）为病人提供安静、安全、舒适的生活环境；（c）告诉家属易诱发再出血的各种因素，取得病人家属配合；（d）严密观察病情变化，发现异常及时报告医生处理；（e）遵医嘱准确应用脱水剂，并观察其疗效及副作用。 谢 谢！ 潜在并发症：下肢静脉血拴 应抬高下肢20~30°，下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈破，影响静脉回流。做跃屈和背屈运动，内、外翻转运动，足踝做“环转”运动。被动按摩下肢腿部比目鱼肌和排肠肌。