L45腰椎键盘突出症病例模板.docVIP

入 院 病 历 姓 名：达瓦普尺 籍贯：萨嘎 性 别：女 现住址：夏如乡赤木村 年 龄：54岁 入 院 日 期：2014年9月13日 15：30 婚姻：已婚 记 录 日 期：2014年9月13日15：30 职业： 农民 病 史 陈述 者:本人 民 族：藏 可 靠 程 度：可靠 主诉：腰痛1年,向右下肢放射痛3月，加重3天。 现病史：该患者于一年前无明诱因于开始出现腰部疼痛，休息后症状略减轻，因症状体征不明显而本人及家属未再重视及未经正规诊治，3个月开始述症状持续加重并向右下肢放射性疼痛，当时自行口腹对症药（具体药名及剂量不详）后上述症状未见明显好转。3天前上述症状加重，为求系统诊治今日遂来我院就诊，门诊以“腰椎椎间盘突出症”之诊断收入院。此次发病以来患者食纳及睡眠尚可，体重无明显减轻，大小便正常。 既往史：平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，无食物及药物过敏史，无外伤及手术史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍,无长期外地居住史，无传染病人接触史，无吸烟，无酗酒，无其他特殊嗜好，否认有性病和治游史。 家族史: 否认家族中有遗传性疾病及相关的病史，无传染病史。 体 格 检 查 体温:36.3℃ 脉搏:78次／分 呼吸:20次／分 血压:89/60mmHg 一般情况可，神志清,精神可 ,营养可 ,发育正常,活动自如，步入病房、查体合作。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点。各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，眼球运动正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无流脓，乳突无压痛，听力正常。鼻形正常，鼻腔通畅。口唇黏膜无发绀，口腔黏膜无溃疡。牙龈无红肿溢脓,咽喉部轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，对称，气管居中，甲状腺未扪及肿大及结节。颈静脉无怒无抵抗。胸廓对称、无畸形，无肋间隙增宽或狭窄，胸壁无静脉曲张或压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率80次/分，律齐，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全服无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，未扪及包块，无移浊，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢相见专科情况，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况:右侧第五腰椎棘突旁压痛（+），左侧（±），右侧骶髂关节部压痛（+）2014年月日2014年月日） 3、查体: 一般情况可、神志清、精神可，心肺腹（-）, 右侧第五腰椎棘突旁压痛（+），左侧（±），右侧骶髂关节部压痛（+）患病时可为腰部酸痛，也可剧痛，活动受限疼痛可达臀部及大腿前方。腰部后仰不痛，向对侧弯腰受限体征是第三腰椎横突外缘瘦长型患者可触到横突尖端并有明显的压痛及限局性肌紧张或肌痉挛。 1、完善各项相关检查。 2、抗炎、对症治疗。 3、针灸治疗。 记录者: ` 西 藏 萨 嘎 县 人 民 医 院 住 院 病 历 姓名： 达瓦普尺 科别 外科 病室 ： 住院部 床号： 11床 住院号： 1400310 2 第（ ）页