2010年津市医疗器械经营企业许可证换证申请表.docVIP

天津市医疗器械经营企业许可证 换 证 审 核 表 企业名称（盖章） 主管部门（盖章） 　 填 报 日 期： 　 天津市食品药品监督管理局制 填 表 说 明 1．本表用钢笔填写或打印，字迹工整、填写项目齐全、准确，不得涂改，上报其他材料一律用A4纸并加盖企业公章。 2．企业经营面积、仓储面积按实际使用面积填写。 3．医疗器械连锁企业所属单位应逐个填写《换证审核表》，由连锁公司统一汇总后一并上报。 （ ）年医疗器械经营企业许可证换证审核登记表 填表单位（盖章） 年 月 日 企业名称 经济 性质 国营、集体□ 有限公司□ 三资□ 个人独资 □ 合伙 □ 个体□ 执照发证日期 年 月 日 执照注册号 许可证编号 津 号 许可证发证日期及有效期 年 月 日 至 年 月 日 许可证变动次数（ ）次 法定代表 （负责）人 学历 身份 证号 日常负责人 手机号 质量管理人 学历 职称 工程技术 负责人 学历 职称 注册地址 电话 邮编 注册资金 经营方式 批发□ 零售□ 专营□ 兼营□ 仓库地址 经营地址 邮 箱 经营总面积 M2 其中仓储面积 M2 外设仓库地址 传 真 职工总数 人 大本以上 学 历 人 大专 学历 人 中级以 上职称 人 安置待业下岗 人 办公设施、设备 经营范围 仓储设施、设备 企业类别 二类□ 三类□ 本年度 销售额 万元 其中销售 进口产品 万元 去年销售额 万元 其中销售进口产品 万元 本年度 销售利税 预计实现 万元 去年利润 万元 其中利润 万元 去年 交税 万元 五年来是否有违法违纪现象 是□（详细情况） 否□ 注：1、所有内容必须如实填写；2、“□”的项目有则在所选项“□”内画对勾；3、未能说明的项目请附文字说明。 3 天津市食品药品监督管理局综合审批办公室电话 企 业 换 证 申 请 食品药品监督管理局（分局）： XX公司《医疗器械经营许可证》有效期即将届满（），我公司需要继续经营，现按照有关规定提交换证材料，申请换发《医疗器械经营许可证》。 申请单位盖章： 企业法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 主 管 部 门 审 核 情 况 及 结 论 盖章： 年 月 日 医疗器械经营企业换证需提交以下资料： 1、换发《医疗器械经营企业许可证》书面申请； 2、天津市医疗器械经营企业换证申请审查表 (从天津市食品药品监督管理站/下载区)； 3、《医疗器械经营企业许可证》正本、副本原件及复印件（原件复核后退回企业，领取新证时交回原件）； 4、加盖企业印章的《营业执照》正、副本复印件； 5、《医疗器械经营企业许可证》内容发生变化后应提交的材料； 6、企业经营情况书面自查报告； 7、提交材料真实性自我保证说明. Safety Supervision Bureau of the partys mass line educational practice reform program to promote the implementation of the rectification, establish a new syste