周建新-脑损伤患者的液体管理讲解.ppt

脑损伤患者的液体管理 首都医科大学附属北京天坛医院 周建新 颅高压处理的2个原则 Monro-Kellie principle Rosner’s conjecture Monro-Kellie principle 脑组织：渗透治疗 CSF：引流 血液：过度通气 病理性容积：手术干预 Rosner’s conjecture 预防和治疗继发性损伤：维持脑灌注 全身因素：低血压、低氧、发热、血糖 颅内因素：颅高压 低血压事件与脑创伤患者的转归 受伤现场、入院或手术中低血压（SBP90mmHg）和低氧（SpO290%），是脑创伤患者不良转归的独立危险因素 脑损伤患者的日常液体管理 限制液体入量? 常应用利尿剂或脱水剂 出量波动较大 水电平衡紊乱 有效循环容量不足 伤后96h内液体负平衡与不良转归相关 伤后96h内液体负平衡与不良转归相关 渗透治疗 渗透治疗－Osmotic Therapy 甘露醇 高渗盐水 甘油 白蛋白＋速尿 Mannitol for acute traumatic brain injury Cochrane Database Syst Rev 2006 甘露醇的利与弊 利 脱水－减轻水肿 降低ICP 改善血液流变学 弊 高渗状态－肾损害 全身脱水－灌注不足 打开BBB－“反跳现象” 肺水肿 甘露醇的应用原则 ICP指导下应用 20~25mmHg 血清渗透压320mOsm/L 2(Na++K+)+GLU+BUN 剂量不宜过大，疗程不宜过长 0.25~0.5g/kg q4~6h 肾毒性与血容量相关 补充容量 TBI患者术前甘露醇单次注射 1.2~1.4g/kg M+1000ml NS 0.5~0.7g/kg M+500ml NS 高渗盐水 高渗盐水 神经外科术中 梗塞患者 TBI 创伤患者院前液体复苏 HS与甘露醇的比较 无论应用何种渗透制剂，维持正常血容量是根本原则 CVP5cmH2O 关注每日液体平衡 常用晶体液和胶体液 病例分析 28岁女性，主诉眩晕和复视2周 MRI显示鞍区占位（11×9×9mm） 病例分析 入院2周后行经蝶垂体瘤切除术 术中平顺，无特殊情况 液体平衡为＋550ml 血气分析示[Na＋]142mmol/L 手术后转入ICU监测治疗 术后9小时出现尿量增多（300ml/h、500ml/h） 主诉口渴 尿崩症的病因分类 中枢性 先天性家族性 获得性：创伤、肿瘤、感染、缺血缺氧、动脉瘤 肾性 先天性家族性 获得性：代谢性疾病、慢性肾病、药物(锂) 特点是尿浓缩障碍、排出大量低渗尿 多尿、烦渴 尿比重和渗透压降低 血浆渗透压升高 血钠升高、脱水 诊断 病史、临床表现 尿量200ml/h或6ml/kg/h 尿比重1.005；尿渗透压200 mOsm/kgH2O 血浆渗透压310 mOsm/kgH2O 尿渗透压/血渗透压1 鉴别诊断－中枢性or肾性 禁水试验 给予外源性血管加压素 尿比重和尿渗透压升高 血浆血管加压素测定低于正常 1?1.5ng/L 患者的临床表现和进一步检查 血清[Na+] 150mmol/L 血浆渗透压300mOsm/kgH2O 尿比重1.003 给予3u垂体后叶素 尿量100ml/h 尿比重1.018 其他鉴别诊断 渗透性利尿：尿比重和尿渗透压不降低 糖尿病 甘露醇 术中液体负荷 治疗 ADH替代 密切监测水电平衡 补水、纠正高钠血症 垂体前叶激素的补充 补水－量、途径和速度 公式1 水不足=0.6×kg×([血Na?140]-1) 28岁女性、68kg、血Na 150mmol/L 水不足=0.6×68×([150?140]-1)=2.9L 补水量 公式2 每补1L液体所能降低的血Na值 体液量：儿童0.6；成年男性0.6女性0.5；老年男性0.5女性0.45 28岁女性、68kg、血Na 150mmol/L、纯净水 体液量=0.5×68=34L 每补充1L 纯净水可降低血Na值为： 若目标血Na为140mmol/L，则需补充纯净水 2.3L（[150-140]/4.3） 高钠血症的纠正速度 4~6h内发生的高钠血症 血清[Na+]纠正速度：1mmol/L/h 高钠血症时间较长、或时间不能确定 血清[Na+]纠正速度：0.5mmol/L/h 推荐：每日血清[Na+]纠正速度为10mmol/L 该病例的当日补水量 纯净水2.3L：约100ml/h 不显形失水：约800ml 尿量100ml/h：根据尿量监测调整补液量 监测的重要性 每小时监测尿量和出入平衡 每6~8小时监测血清[Na+]、尿比重（渗透压） * Pietropaoli JA, et al. J Trauma 1992;33:403-7. Chesnut RM, et al. J Trauma 199