培训课件--危重患者评估.ppt

危重患者评估 溧水区人民医院ICU 张启兵 主要内容 常见危重症处理 危重病人评估 护理评估方法 护理评估内容 护理评估概念 护理评估概念 护士用自己的感官或传统的工具 找出患者 正常或异常征象提出问题。 细致的观察 系统的检查 护理评估的内容 心理 环境、安全 管道 治疗效果 对症处理 专科护理 病情 生命体征 护理评估 注意轻重缓急 护理评估的方法 直 接 评 估 护理 评估 间 接 评 估 护理评估方法 护理评估的方法 直接评估法 视 触 叩 听 嗅 问 间接评估法 监护仪 治疗仪器 实验室检查 影像学资料 危重病人评估 入科前评估 入科时评估 病情变化时评估 危重病人评估 入科前评估 急诊科打电话说要转送一位脑梗的患者。 请问您接到电话将如何沟通？ 情景 危重病人评估 入科前评估 接到患者准备入科的通知 了解患者来源入室的原因，基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器 根据病情备物：心电监护仪，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等 危重病人评估 入科时评估 患者,男，58岁，神志不清6小时入院，急诊行CT示大面积脑梗塞，呈昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左2mm,右3mm，光反应存在，血压195/110mmHg，血氧饱和度88% ，鼾式呼吸。 简要病史 危重病人评估 入科时评估 评估的主要内容包括气道完整性、呼吸和循环状况、意识状态的评价。上述部分中的任何问题均要求立即进行复苏治疗。 危重病人评估 入科时评估 气道 评估气道完整性非常重要。需要通过视诊，听诊发现气道是否梗阻。 视诊时还需要注意心动过速、呼吸频率、大汗、胸腹矛盾呼吸运动及三凹征等。 危重病人评估 入科时评估 听诊时需要注意有无喘鸣音。注意： 1 气道严重阻塞病人可没有喘鸣音 2 SPO2正常不能排除气道阻塞 3 高碳酸血症及其导致的意识变化低提示失代偿 4 心动过缓提示很快发生心跳呼吸停止 气道 危重病人评估 入科时评估 呼吸 无论患者是否出现呼吸功能衰竭，呼吸频数是病情危重的反映。与气道的问题相同，对于呼吸窘迫严重程度的评估常常需要根据其代偿反应的表现。 危重病人的护理评估 入科时评估 呼吸 脉搏氧饱和度虽然是床旁常用的监测指标。但是，呼吸异常进入晚期时氧饱和度才会明显降低。如果患者虽有呼吸困难却没有氧合 障碍，则应立即寻找非呼吸因素如代谢性 酸中毒或全身性感染。 危重病人的护理评估 入科时评估 循环 对循环状态的初始评估不应仅重视血压，而更需要重视组织灌注状态。由于代偿机制的影响，低血压往往是心血管功能异常的晚期表现。 危重病人的护理评估 入科时评估 循环 组织灌注不足的表现包括意识状态恶化，皮肤花斑湿冷，毛细血管再充盈差及少尿。一旦出现上述表现，即使没有血压下降，仍提示患者病情危重。通过心率，肢端温度及中心静脉压，可以对休克种类作出初步判断。 危重病人评估 入科时评估 意识状态 意识状态的显著恶化往往提示代偿机制耗竭或严重神经系统疾病。 危重病人评估 病情变化时评估 患者留置经口气管插管12小时后，出现以下情况，护理该患者，你护理该患者，应该怎么做？ ? 尿量连续2小时尿量15ml ? 患者排出约600ml血性大便 ? 呼吸机高压报警 情景 危重病人评估 病情变化时评估 当病人出现病情变化时，先解决最危急状况。 有效清理呼吸道 脑复苏 急性肾功能衰竭 危重病人评估 休克 各种实验室检查 提示病情可能急剧恶化的临床表现 血压 SBP90 或 MAP70mmHg 心率 HR150 或 50bpm 呼吸 R 30 或 8次/min 清醒程度 GCS12 少尿 尿量0.5ml/kg/min 血Na 120 或 150mmol/l 血k 2.5 或 6mmol/l 血碳酸氢根 18mmol/l A. 窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、 气胸或上R梗阻） B. 大出血与休克（短时间内急性出血量 800ml） C. C1： 心悸 C2 ： 昏迷 正在发生的死亡 常见危重症处理 常见危重症处理 A、呼吸困难（Asphyxia） — 端坐体位 — 立即开放气道 — 给予有效吸氧 常见危重症处理 B、大出血（Bleeding