培训课件--急性心衰指南.ppt

急性左心衰竭的药物治疗 正性肌力药物 多巴酚丁胺 Ⅱa类，C级 该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。 磷酸二酯酶抑制剂 Ⅱb C级 米力农。不良反应有低血压和心律失常。 用法：100～250μg/min静脉滴注 左西孟旦 Ⅱa类，B级 为钙增敏剂，其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。 急性右心衰的治疗 右心室梗死伴急性右心衰竭 扩容治疗 右旋糖酐或生理盐水 禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等血管扩张剂， 如右心室梗死同时合并广泛左心室梗死，则不宜盲目扩容，防止造成急性肺水肿。如存在严重左心室功能障碍和PCWP升高，不宜使用硝普钠，考虑IABP治疗 急性右心衰的治疗 急性大块肺栓塞所致急性右心衰竭 1．止痛：吗啡或哌替啶。? 2．吸氧：鼻导管或面罩给氧6～8 L/min。 3．溶栓治疗：常用尿激酶或人重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA） 4．内科治疗无效，若经肺动脉造影证实为肺总动脉或其较大分支内栓塞，可作介入治疗，必要时切开取栓 右侧心瓣膜病所致急性右心衰竭 对基础心脏病如肺动脉高压、肺动脉狭窄以及合并肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、感染性心内膜炎等，按相应的指南予以治疗 非药物治疗 （一）主动脉内球囊反搏（IABP） Ⅰ类，B级 适应证：（1）急性心肌梗死或严重缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正；(2）伴血流动力学障碍(如机械并发症）的严重冠心病；(3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。 （二）机械通气 1．无创呼吸机辅助通气 适用：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率≤25 次/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。 2．气道插管和人工机械通气 应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。 非药物治疗 （三）血液净化治疗 出现下列情况之一时考虑采用： （1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗； （2）低钠血症（＜110 mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等 （3）肾功能进行性减退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度B级） 非药物治疗 （四）心室机械辅助装置 （ECMO) 急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术。根据急性心衰的不同类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病的前提下，短期辅助心脏恢复，可作为心脏移植或心肺移植的过渡。 （推荐强度Ⅱa类，证据强度B级） (五)外科手术 急性心衰的基础疾病处理 缺血性心脏病所致的急性心衰 抗血小板治疗 抗凝治疗 改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗 他汀类药物治疗 对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射β受体阻滞剂 对于ST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗 合并低血压和休克者，如有条件可积极给予IABP或ECMO等机械辅助支持治疗，有助于提高抢救成功率 急性心衰的基础疾病处理 高血压所致的急性心衰 血压高＞180/120mmHg，心衰发展迅速，CI通常正常，PCWP＞18mmHg，X线胸片正常或呈间质性肺水肿 急性心衰病情较轻，可在24～48 h内逐渐降压 病情重应在1h内将MAP较治疗前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48 h内使血压逐渐降至正常 考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效 乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者 急性心衰的基础疾病处理 心瓣膜病所致的急性心衰 对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后 风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙 可加用静脉β受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半），酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制 可静脉使用胺碘酮 药物无效者可考虑电复律 急性心衰的基础疾病处理 急性重症心肌炎所致的急性心衰 积极治疗急性心衰：氧气疗法和人工辅助呼吸。应在血流动力学监测下应用血管活性药物 药物应用 糖皮质激素适用于有严重心律失常(主要为高二度或三 度AVB)、心原性休克、心脏扩大伴心衰者，短期应用。 α干扰素和黄芪注射液用作抗病毒治疗