残疾人基本状况登记表0.doc

残疾人基本状况登记表 区 街道（镇） 村（社区） 残疾人证号： 姓名 性别 民族 文化程度 二寸照片 政治面貌 出生年月 户口性质 婚姻状况 家庭详细住址 医疗费性质 身份证号 残疾类别 残疾等级 致残原因 致残部位 致残时间 法定监护人（与本人关系） 家庭残疾人数 收入情况 家庭月收入（元） 社会救济 （元/年） 亲属供养 （元/年） 享受优惠政策 主要项目 折款（元/年） 是否低保户 每月领低保金 元 住房性质（√） □廉租房□租房□自购商品房□自建房□借住亲戚房 住房 面积 平方米 就业情况 已就业单位 月收入 元 若已退休，退休金 元 未就业原因（√） □丧失劳动能力□找不到工作□下岗 □不愿意工作 就业意向 职培要求 康复 情况 在哪里接受康复训练（√） □医院□康复机构□社区□家庭 正使用何种辅助器具 每月康复费支出 元 需接受何种康复 需使用何种辅助器具 教育 情况 有无接受教育 正接受的教育（√） □小学□初中□高中、 □大专□本科□研究生 有无减免学杂费 每年教育费支出 元 无接受教育的原因 参保情况 有无参加 医疗保险 有无参加养老保险 有无参加 商业保险 有无参加 工伤保险 家庭情况 姓　　名 与本人关系 年　　龄 工　作　单　位　及　职　务 月收入 备　　注 填表时间：残疾人基本状况登记表二 乡镇（街道） 村（社区） 填表时间： 年 月 日 基 本 状 况 基 本 信 息 姓 名 性 别 男□ 女□ 住宅电话 手机 民 族 汉 族 □ 少数民族□ 残疾人证号 码 政 治 面 貌 中共党员□ 共青团员□ 民主党派□ 群 众 □ 参 政 议 政 党代会代表□ 人大代表□ 政协委员□ 层级：全国□ 省□ 设区市□ 县□ 乡□ 个 人 状 况 家庭状况：人口 （其中残疾人口 ）家庭人均年收入 元个人月收入： 元 家庭住房居住面积 ㎡：自有住房□（需要改造□ 不需要改造□）租用住房□（是否廉租房：是□ 否□） 借用住房□ 在学状况：普通教育：学前班□ 小学□ 中学□ 大专□ 大学及以上□ 没上学□ 特殊教育：特教学前班□ 特教学校□ 特教大专及以上□ 没上学□ 康复状况：接受康复类型：手术□ 训练□ 服药□ 其他□ 现有何辅助器具：助视器□ 导盲器□ 助听器□ 矫形器□ 拐杖□ 假肢□ 语言训练器□ 人工喉□ 轮椅□ 其它□ 无□ 就业状况：就业形式：在家劳动□ 单位就业□ 个体或自办实体□ 待业□ 就业单位性质：机关事业□ 国有与集体企业□ 私营企业□ 个体工商户□ 福利企业□ 台、外资企业□ 其他□（ ） 职业技能：接受培训：接受□（是否获得技能证：是□ 否□类型： ）没接受□ 社会保障状况：个人收入来源：劳动所得□ 离退休金□ 房屋租金□ 社会救济□ 父母供养（或子女赡养）□ 亲友资助□ 商业保险□ 其他□（ ） 医疗保障：享受城镇职工基本医疗保险□ 享受农村合作医疗□ 享受城镇居民医疗保险□ 商业医疗保险□ 无□ 养老保险：企业职工基本养老保险□ 农村养老保险□ 城镇个体工商户养老保险□ 无□ 固定救助情况：最低生活保障□（月低保金额 元） 固定困难补助□（是否五保户：是□ 否□） 老年困难补助□ 其他救助情况：临时困难救济□ 残疾人就学补助□ 精神病人服药补助□ 医疗救助□ 残疾儿童阶段性康复救助□ 接受慈善、红十字和社会救助□ 残疾人个体工商户养老保险补助□ 政府性项目救助□ 康复扶贫贷款□ 免费乘车□ 其他□ 文艺体育特长：文艺特长：有□（项目： ） 无□ 体育特长：有□（项目： 接受专业训练：有□训练年限 无□）无□ 需求信息 康复需求 康复医疗□ 功能训练□ 辅助器具□ 转介服务□ 其他康复需求： 就业需求 就业意愿：有□ 无□ 职业技能 培训意向：农村种养殖□ 家电维修□ 手工纺织□ 美容美发□ 汽车美容□ 电脑操作、维护及软件制作□ 烹饪□ 手语培训□ 盲人按摩□ 其他□项目： 就学需求 学前教育□ 义务教育□ 高中教育□ 职业教育□ 高等教育□ 维权需求 法律服务□ 维权服务□ 家庭无障碍服务□ 其他需求