2浙江新GSP药品批发企业换证申请(审查)表.docVIP

附件2： 药品批发企业换证申请 审查 表 企业名称 申请人须知 1、 申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、 申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。 3、 申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 4、 申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。 5、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。 6、 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。 7、 本表可直接到浙江省食品药品监督管理局政务网站下载， 网址：。 企业申请日期 年 月 日 浙江省食品药品监督管理局制 药品批发企业基本情况 企业名称 电话号码 邮政编码 注册地址 仓库地址 一 二 三 企业类型 年销售额（万元） 注册资本 （万元） 有关人员 法定代表人 姓名 职称/职务 学历 是否执业药师 职称 注册单位 法定代表人 企业负责人 质量负责人 质量管理机构负责人 经营范围 质量管理机构情况 部门 人数 其中执业 药师人数 药师以上人数（除执业药师以外） 药师以下人数 无药学技术职称人数 质量管理部门 验收人员 养护人员 经营场所、仓库、计算机管理系统、设施设备等主要情况 经营场所 建筑面积 ㎡ 养护室 建筑面积 ㎡ 仓库 建筑面积 ㎡ 常温库 ㎡ 阴凉库 ㎡ 冷库 ㎡ 计算机数量 使用部门和情况 仓库设备 名称 型号 生产企业 功效 自动监测、调控、显示、记录温度状况和自动报警的设备： 设备名称： 型号： 生产企业： 功效： 养护设备 名称 型号 生产企业 功效 运输设备 法定代表人签字: 年 月 日 被委托人签字: 联系电话: 年 月 日 审批意见 现场检查情况 1、经组织现场检查（自： 年 月 日至： 年 月 日），并综合评定为： 。处室审核结论： 。 经办 人员 日期 处室领导 日期 公示情况 2、经公示（自： 年 月 日至： 年 月 日） 公示结果为： 。 经办人员： 日期： 省局 意见 审查意见：（同意许可的，注明许可内容） 经办人： 年 月 日 审核意见： 负责人： 年 月 日 审批意见： 局领导： 年 月 日