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病案管理制度 一、门（急）诊病历管理制度 1．门（急）诊病历封面印制“本病历具有法律效力，就诊时请携带此病历，遗失自负”须知，明确告知患者对保管门（急）诊病历的权力、责任及义务。 2．就诊结束后，医师立即将门（急）诊病历交给患者保管。 二、住院病历管理制度 1．病历回收制度 (1)出院病历由病案室负责回收集中、统一管理。 (2)出院病历回收时间：由病案室派专人回收5天前出院的病历，死亡病历7天内回收(应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料)。 (3)各病区医师在患者出院5天之内，按规定完成病历资料的书写及收集、整理、完成出院讨论。 (4)病案管理人员按规定对回收的病历做好回收登记，并核对出院人数。 2．病案借阅制度 (1)借阅权限：仅限于涉及患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员。实习医护人员无权单独借阅病历。 (2)借阅时限：一般病历为2周，科研病历为一个月。 (3)借阅办法： ①有借阅权的医务人员，只能借阅本科室的病历，凭病历借阅证借阅，借阅证只限持证人使用，不能转借他人。所有借阅病历均要办理借阅登记手续。 ②病历借出后一律要在病案架上使用示踪卡，借出、归还病历要登记。 ③再入院病人的既往病历、病例讨论所需的病历、教学病历可借出病案室，借出的病案不得转借他人。 ④科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医院科研管理部门(科研部)批准，并办理有关手续。 ⑤对病人出院72小时内仍在原出院科室保留的病历，若其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室，否则作原出院科室遗失病历处罚。 ⑥公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 ⑦病历在院内传递应由院方指定专人负责。 ⑧借出的病历要按时归还。否则，按医院有关规定对责任人予以处罚。 ⑨借出病历超过半年不归还者，按遗失病历处理。 3．病历复印制度 按照《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002]193号)中关于病历复印的有关规定，病案室负责受理病历复印申请．并按以下要求进行操作： (1) 验证申请人所提供的有关证明材料： ①申请人为患者本人的，应提供身份证或户口本(现役军人提供军人证)原件。 ②申请人为患者代理人的，应提供患者本人及代理人的身份证或户口本(现役军人提供军人证)原件，并提供患者本人的授权委托书。 ③申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户口本原件，并提供申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料。 ④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属的授权委托书。 ⑤申请人为保险机构的，应提供保险合同复印件，承办人员的工作证，患者本人或其代理人同意的授权委托书(患者死亡的，则为死亡患者近亲属或其代理人的授权委托书)，及经信息技术部审查批准的签字证明。 ⑥申请人为公安、司法机关的，应提供公安、司法机关采集证据的介绍信，执行公务人员的工作证(至少同时有两人进行采集)，并经信息技术部审查批准。 (2)复印范围： 包括门（急）诊病历，住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影象检查报告、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 (3)注意事项： ①病历复印应在医务人员按规定时限完成后予以提供； ②病历复印应在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下进行，病历复印件经申请人核对无误后，加盖信息部技术部证明印章。 ③病历复印后，应将申请人所提供的有关证明和／或复印件放人病历中备案； ④住院病人病历因复印、复制等需要带离病区，应经主管医师签字同意后，由病区指定专人负责携带，并陪同患者或其代理人到指定地点进行复印。 ⑤按照广东省、湛江市物价部门有关规定收取复印工本费。 病案安全保障制度 一、病案室内部工作区要和病案库分离，病案室内严禁吸烟。 二、病案库内安装通风、防潮装置，每日通风，做到防潮、防霉、防虫、防尘，经常清洁、除尘。 三、经常检查电路，以防电路老化、漏电造成火灾。 四、病案归档上架前各岗位要多次核对姓名、住院号，以防出现不应出现的差错，确保出院病历回收到病案室后无遗失。 五、负责归档的人员要经常