第三章第六节手外伤患者护理指引.docVIP

第六节、手外伤患者护理指引 评估 全身评估 1、评估患者意识生命体征、意识、瞳孔、尿量、实验室指标（血常规、血生化、出凝血时间、肝功能等。 2、评估患者的一般资料、现病史、有无外史、既往病史、过敏史。有无冠心病、高血压病、糖尿病等全身疾病。 专科评估 评估患者手部受伤情况，如皮肤的完整性、出血、伤口污染程度以及有无畸形、肢体有无缺失、感觉、运动情况等。 评估患者手部受伤情况：患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀、肿的程度、毛细血管情况、动脉搏动等。 评估有缺失的肢体：离断端肢体的肤色、皮温、肿胀程度、毛细血管再充盈反应、感觉等 了解伤肢以外，身体其他部位有无伴随损伤。 评估患者的疼痛部位、程度、性质。 评估有无并发症症状：出血、感染、创伤性休克等。 心理社会支持评估 评估患者（家属）心理状态、家庭及社会支持情况、对该疾病的相关知识了解程度。 术前护理 开放性损伤 局部加压包扎，如使用止血带，在伤口加压的情况下，每小时放松5~10min再加压。 用无菌敷料或清洁布类包扎伤口。 患肢抬高，制动。 心理护理 建立良好的护患关系。 简要说明手术的重要性，指导术前，术后配合知识。 调整患者及家属对手术的期望值；耐心解答问题。 疼痛护理 评估患者疼痛部位、程度、性质、并进行疼痛评分。 抬高患肢，患肢维持在功能位或保持在固定位置略高于心脏水平10~15㎝ 必要时遵医嘱予镇痛剂缓解疼痛，创伤早期禁用热敷局部止痛。 指导患者深呼吸、转移注意力等放松技巧、 生活护理 协助生活护理，满足患者日常生活需要。 术前准备 解释手术的方式、麻醉方式、手术前后配合事项及目的、术后常见不适的预防及护理。 指导患者床上大小便训练；备皮时特别注意手及腕部皮肤的皱褶处的清洁；必要时配血；术前禁食8~12h，禁水4~6h。 术日护理 送手术 测量生命体征。 更衣、取下佩戴饰品、活动义齿，必要时留置尿管。 确认患者禁食、禁饮的是时间。 检查各种检验结果、手术同意书是否齐全。 再次核对身份标识 接手术 了解术中情况、手术方式、麻醉方式。 检测意识、生命体征、尿量及SPO2。必要时低流量吸氧；指导患者深呼吸、有效咳嗽。 观察伤口敷料有无渗血、渗液。 去枕平卧6h，每2h翻身拍背。 如有引流管，妥善固定引流管，保持引流通畅；观察引流液量、颜色、性质；定时离心方向挤压引流管。 观察伤口有无红肿，询问患者局部有无异物、疼痛不适感。 观察患肢血循环情况：患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀、肿胀的程度、桡动脉搏动情况及肢体感觉活动。 术后护理 常规护理 监测生命体征、尿量及患者意识情况。 观察伤口敷料有无渗血、渗液。 饮食：禁食6h后进食流质或半流质；术后第一天后予高热量、高维生素、粗纤维、易消化饮食。 专科护理 体位：抬高患肢，高于心脏水平10—15cm用三角巾将患肢挂于胸前。 石膏护理：保持有效固定，观察有无过松或过紧。 病情观察：观察伤口敷料有无渗血、渗液。引流管是否通畅；引流液量、颜色、性质；密切观察患肢血循环情况、关节、活动恢复情况。 4、石膏护理：保持有效固定，观察有无过松或过紧。 疼痛护理 1、避免一起疼痛加重的因素，如体位不当、固定过紧、肢体位置不当、角度 异常、操作异常、操作频繁等。 2、实施非药物干预措施，如患者教育、物理治疗（冷敷、按摩、热敷等）、心理疏导、音乐疗法、分散注意力等。 3、遵医嘱采用药物治疗，原则是多模式、个体化疼痛。 并发症的观察及护理 1、出血：观察伤口敷料、引流情况，给予患肢制动，发现宜昌情况及时报告医生。 2、感染：观察体温变化、伤口情况，按医嘱予抗感染治疗。 3、骨筋膜室综合征：观察患肢肢端颜色、皮温、感觉、活动情况，留意有无肿胀、动脉搏动及疼痛情况。避免外敷料包扎过紧。 4、神经损伤：观察患肢感觉、活动恢复情况。 健康宣传 1、配合治疗护理的重要性。 2、术后疼痛症状加重或感觉、运动异常时，及时报告医护人员。 功能锻炼 一、皮肤损伤直接缝合术后的锻炼： 1、术后即可练习握拳、屈伸手指。开始练习时动作应缓慢，以不引起明显疼痛和伤口张力过度，同时做腕部的屈伸和旋转锻炼。 2、拆线后，练习用力握拳和手的屈伸、内收、外展等活动。 二、手部骨折和关节脱位术后的锻炼： 1、复位后一般用石膏、铝板固定3到4周。固定期间积极屈伸活动正常手指，患者患指开始以被动活动为主，用健手辅助进行各关节的屈伸，活动量以不引起再损伤为限。 2、去除外固定后，开始做缓慢的主动屈伸活动，每次争取达到最大范围，如有关节屈伸障碍可用健手协助患指做被动活动。 三、手部肌腱损伤的功能锻炼： 肌腱松解术后一般24小时即可去除敷料，开始做患指主动屈伸活动，每天3到5次，每次25下左右。当患指主动活动无痛、活动范围正常时，开始抗阻力活动。 肌腱修复术后需用石膏托等固定，首先活动未固