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肩周炎的鉴别诊断 崔国庆 北京大学第三医院运动医学研究所 什么是“肩周炎”？ 目前有三种答案:一是冻结肩，又叫“五十肩”，frozen shoulder。这是最正确的答案。第二种是广泛的肩关节周围的疼痛。正被更准确的诊断所代替。第三种：“废纸篓”诊断：即肩关节周围的疼痛，诊断不清，冠以“肩周炎”。冻结肩的诊断标准：基本的仍按1934年Codman的五项标准：缓慢起病；肩关节三角肌止点周围的疼痛，夜间疼；肩关节各个方向，主动、被动活动均受限；X线表现阴性；除外其他已知原因的肩疼，如类风湿等。其主要标准即是全面的，主、被动活动受限。主要好发于40－50岁。按其原因可分为特发性冻结肩，糖尿病性冻结肩，外伤性冻结肩，以及手术后肩关节僵硬。严格意义上后者不属于冻结肩范畴。冻结肩（Frozen shoulder, FS）和糖尿病 Diabetes mellitus, DM 的关系已引起广泛关注。许多研究报道冻结肩在糖尿病人中多发并且更严重。普通人群中冻结肩的发病率为2.3%-5%,而在糖尿病人群中增至10.8%－36％。特发性冻结肩被认为大多数1年左右可自愈，而糖尿病性冻结肩更顽固。其他内分泌性疾病，如甲状腺功能亢进或低下，肾上腺功能低下等也可诱发冻结肩的发生。总之，冻结肩主要表现疼痛和活动受限，尤其是外旋受限。但临床上，冻结肩经常被误诊为“肩峰下撞击征”；而肩袖撕裂、钙化性肌腱炎、关节炎，甚至各种肿瘤，经常被误诊为“冻结肩”，严重影响肩关节工作的开展。下面我们分部位，描述各个病损与冻结肩的鉴别诊断。 三角肌的损伤、硬化及肿瘤等：主要有三个特点：表浅，外形改变；痛点明确，finger sign阳性；活动受限以内收、外展明显。 肩锁关节：包括损伤、骨关节病、钙化及炎症（如强脊）等，主要特点是表浅，痛点明确，finger sign 阳性；活动受限以水平内收及外展150度以上明显。 钙化性肌腱炎：部位不同，表现不同。冈下肌腱钙化，表现为外旋正常，而内旋受限，常常需要Y位片观察；冈上肌腱钙化，表现外展、前屈受限，而外旋正常；最难的是肩胛下肌腱钙化，常常表现完全与冻结肩类似，活动范围全面下降，尤其外旋；而且由于重叠，平片很难看到钙化。但病人常急性发作，前方隆起且内收受限显著，与冻结肩有别，应进一步拍CT或MRI鉴别。 盂肱关节病损可以表现与冻结肩完全一直， 但又各有特点。骨关节病的平片有变化。RA的初期，鉴别困难，肩关节肿胀是特点，常双侧，伴晨僵，化验检查有助于区别，血沉增快等有助于鉴别。结核性关节炎的诊断困难，有血沉快或抗体阳性有助于鉴别，但常常表现不典型，寒性脓疡是个特点。GIRD主要是运动员，外展位内旋及水平内收受限，外旋基本正常。而LHB（二头肌腱长头肌腱炎，或部分撕裂），外旋多正常。 肩关节后脱位，无论儿童及成人，均有活动度全面下降，以外展外旋明显，酷似冻结肩，但肩前空后凸是特点，腋轴位及CT有助于鉴别。 肩关节韧带样纤维瘤是鉴别的难点，表现活动度全面下降，疼痛及平片阴性，化验正常。但常病史很长，肩关节周围肌肉，尤其肩胛下肌可见压疼质硬的肿物，常发生在年轻人，是其特点。 肩袖撕裂因为与冻结肩都是50岁以后的常见病，都表现为疼痛，夜间痛，抬肩疼或困难而常常混淆，当然二者可以同时存在。而肩袖巨大撕裂，因关节囊挛缩，也可以出现活动范围的下降，给诊断带来一定的困难。二者区别总结如下表： 肩袖撕裂 冻结肩 疼痛弧 转肩有响声 能抬起来 ROM：基本正常，偶上举，外展受限 外展外旋多有力弱 大结节压疼，有碎响 改良Neer阳性 肩峰下封闭试验阳性 X片肩峰硬化，大结节硬化/增生/囊变， Y位：弧形/钩形肩峰多 肩关节造影：造影剂突入肩袖内或肩峰下滑囊 B超：可见无回声或缺损，肩峰下积液 MRI：腱内高信号或缺损 终末疼 多不响 抬不起来 ROM全面下降，尤其外展，外旋 抗阻多无力弱 大结节光滑，多无压疼 改良Neer 阴性 肩峰下封闭试验阴性 X片阴性 肩峰形状无特殊 造影可见：腔小，下 囊袋及肩峰下滑囊闭塞 B超：未见异常 MRI：前下关节囊增厚 最后，对冻结肩的正确诊断，有几点提醒： 诊断冻结肩： 一看外旋， 二看外形， 三看压疼， 四看年龄， 五看化验。 外旋正常，不是冻结肩 受限不全，不是冻结肩 外形异常，不是冻结肩 异常压疼，不是冻结肩 年龄太小，不是冻结肩 血沉增快，不是冻结肩。