河南省儿童预防接种情况调查表.docVIP

表1 河南省儿童预防接种情况调查表 被调查单位 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会） 调查日期 年 月 日 调查人 家长 姓名 儿童 姓名 出生 日期 接种信息来源 接 种 情 况 证 卡册 信息系统 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破联合疫苗 麻疹类疫苗 乙脑疫苗 A群流脑疫苗 甲肝疫苗 1 2 3 1 2 3 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 合计 全程接种数 注：1、接种情况有接种证以证为准，无证依次以接种卡/底册/信息系统记录为准。 2、接种信息来源填写“√”表示有接种证，卡册、信息系统有记录；“×”相反。 3、疫苗接种情况填写接种“ 年 月 日”。 表2 河南省儿童预防接种情况调查接种人数统计表 市 县 调查日期 年 月 日 乡镇 名称 村名 调查儿童数 建证数 建 卡 册 数 　 录 入 系 统 数 接 种 情 况 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破联合疫苗 麻疹类疫苗 乙脑疫苗 A群流脑疫苗 甲 1 及时 2 3 全程 1 2 3 全程 1 2 3 4 全程 1 2 全程 1 2 全程 1 2 基础全程 肝疫苗 合计 表3 河南省儿童预防接种情况调查接种率统计表 市 县 调查日期 年 月 日 乡镇 名称 建证率% 建卡率% 录入 系统率% 常规免疫接种率（%） 卡介苗 HBV OPV全程 DPT全程 MV全程 乙脑疫苗 全程 A群流脑 全程 甲肝疫苗 首针及时 全程 合计