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基于“里森”模型的管制员话语失误分析 　　摘 要：近年来自各方面资料表明，人为因素是导致飞行事故和事故征候的主要原因，成了当今航空飞行的最大隐患。管制员话语失误是空中交通管制工作中防不胜防的杀手，飞行流量增加，管制员电话协调或口头传达出现误说、漏说的情况不断增多。本文基于“里森”模型并结合具体案例，对管制员话语失误状况进行了系统分析并提出对策。 　　关键词：“里森”模型；话语失误；航空事故；管理失效；预防监督 　　中图分类号：V11 文献标识码：A 　　1 航空事故与人为因素 　　人是航空系统中最灵活、最具适应性和最有价值的部分，但其表现也是最易受到不利影响的，约有3/4的航空事故是由人为表现不佳引起的。人为因素问题在绝大多数航空器事故中被作为主要事故因素这个严酷的现实，唤醒了航空界人士对人为因素的重视。根据1990-2003年中国民航152起小于间隔飞行事件分析，有38.8%的飞行事件是由于ATC的指令不清或不正确造成的。 　　2 里森的事故致因模型 　　里森模型是曼彻斯特大学James Reason教授于1990年提出的概念模型，现已成为航空事故调查与分析的理论模型之一。按照里森的说法，事故发生在生产过程中系统元素间的交互出现问题的地方，这些失效可以用不同层次中的“洞”来描述，当光线穿过这些洞时，生产过程逐渐开始失效或者崩溃，很像瑞士奶酪的情形一样，这个理论经常被称为事故致因的“瑞士奶酪”模型。 　　3 里森模型基于管制员话语失误状况的重新分解 　　3.1不安全行为 　　从 REASON模型的具体化而言 ，行为人的不安全行为分为差错和违规两类。差错可以分为技能差错、决策差错。技能差错主要是指由于注意不当或记忆失能而产生的差错，如管制员不能在准确把握时机在落地飞机脱离跑道后的瞬间及时指挥离场飞机起飞；决策差错是行为按照计划进行了，但是计划不充分或者不恰当，做出了错误的选择。 　　违规可分为有意和无意违规，有意违规最初都是刻意的，久而久之就可能演变成习惯性违规，成为一个惯例。管制员的违规行为只是一种表面现象，并不是事故或事故征候的真正原因，违规背后一般都有一些心理活动，如图省事， 呼航班号不带公司话呼；图省时，复杂气象条件下诱导机组做目视进近，违反程序进近等。 　　3.2不安全行为的前提条件 　　3.2.1管制员个人状态。1）精神状态 。精神状态差主要体现在失去情景意识、注意力不集中以及精神疲劳。工作负荷较低时，管制员会产生懈怠的情绪；工作负荷过大，易导致疲劳。疲劳的管制员由于被生理上的舒适性需要预先占据，或许不能按照预期的目标去执行动作，2）心理状态。个人期望心理，受其影响，人们总是希望情况向自己内心所期望的状况去发展，忽视对复诵指令的监听。 　　想当然心理，当出现不熟悉的词时，例如公司行话、技术术语、缩略词，或者容易引起生气、不同意或争吵的表达方式时容易出现使听者产生“想当然”的倾向。 　　3.2.2人员因素 　　个人的准备状态，包括工作必须的业务、技能水平的准备以及生理、心理上的准备。目前管制员的个人准备欠缺主要体现在管制水平不足以及陆空通话的不规范。 　　班组资源的管理，现行管制体系实行“双岗制”，是以团队的形式在工作。但主副班之间往往没有足够的信息交流，各人往往只满足于完成自己岗位份内的任务，副班只承担协调任务而没有监控飞行冲突和管制指令，班组不认真落实双岗制。 　　3.2.3工作条件 　　管制系统与人关系不协调，系统设置不完善或现有设备达不到性能指标，是客观的管制致错因素。如雷达的工作模式选定不当，视频图和显示距离选择不当等管制功能使用问题，也会扰乱雷达对航空器的显示，产生一系列错误的管制信息，而导致管制错误； 　　3.3 不安全的监督 　　任何成功的组织都有健全的专业指导和监督，管制员队伍也不例外。个人独立工作固然重要，但缺少指导和监督为管制员的很多违规想象提供了温床。如两个资历都很浅的管制员搭班，在遇到紧急情况时，产生失效的风险增大，不到很好的监督作用。 　　3.4 组织因素 　　组织管理失效主要体现在以下三方面：资源管理，如值班制度的不合理、管制员选拔程序不够严格等；组织安全文化不健全，对于以前发生的不安全事件，管理层没有真正地投入于管理的改进与反思，或者这种反思局限于文件与思想，没有把足够的精力付诸实践；组织过程不合理如班组搭配、排班不合理、没有及时识别班组中的“危险分子”等。 　　4管制员话语失误对策 　　4.1陆空通话“闭环式”交流。在繁忙的机场，知道管制员希望你做什么和管制员知道你已经了解了他的指令是很关键的。如有任何疑问，就要立即采取行动。在简洁地认收指令之后，再重复机尾号，是在告诉塔台或空中交通管制“我清楚的知道如何去做”，并且已经照办了。