修订稿-胃泌素瘤讲解.docVIP

胃泌素瘤 第一章 概述 胃泌素瘤（gastrinoma）是一种具有分泌胃泌素功能的肿瘤，常位于胰和十二指肠。其临床表现主要是由于高胃泌素血症所致的胃液、胃酸分泌过多而引起的多发难治非典型部位的消化性溃疡和（或）腹泻等综合征群。[1]1955年Zollinger与Ellison首先报道2例以上段空肠良性溃疡、高胃酸分泌和胰岛非β细胞肿瘤为特点的临床综合征，故又命名为Zollinger-Ellison综合征。Zollinger证实了肿瘤的粗提取物具有强大的促胃液分泌的作用，此后研究发现这种肿瘤可分泌一种促分泌物质。1969年Gregory证明这种促分泌物质即为胃泌素,因而称之为胃泌素瘤。胃泌素瘤病人血中胃泌素水平升高, 导致胃酸分泌增多, 从而产生消化性溃疡、腹泻等临床表现。尚未见有关胃泌素瘤在我国总发病率的报道。国外有报道估计, 人群中总患病率为 1/ 10 万, 每年发病率为 0.11-5/ 100 万。本病可发生于 17-74 岁各年龄者中, 平均发病年龄为 47 岁。男性稍多于女性, 占总发病者的 60% 左右。胃泌素瘤可为散发性或为家族性, 散发性者多见. 胃泌素瘤可分为散发性（sporadic gastrinoma，SG）以及多发性内分泌肿瘤Ⅰ型（multiple endocrine neoplasia typeⅠ，MEN-1）相关型两类。SG更为常见，其临床表现与生物学行为更类似恶性肿瘤；约20%～25%的胃泌素瘤属于MEN-1，是由甲状旁腺、垂体和胰岛等腺瘤或增生所引起的综合病征。 第二章 病因与发病机制 第一节 现代医学的认识 一 、现代医学对胃泌素瘤病因与发病机制的认识 原因不明可能是分泌失去正常的反馈调节胃窦部G细胞分泌胃泌素增加，反复发生以致G细胞增生对G细胞的刺激主要进食后食物中的蛋白质及其消化产物迷走神经兴奋，刺激胃泌素分泌正常情况下，胃泌素刺激壁细胞分泌胃酸，当胃酸到达胃窦部 pH＜3时，可抑制胃泌素分泌这一反馈机制被打破，一方面G细胞因胃泌素不断分泌而致增生，一方面胃泌素不断分泌而导致溃疡病发生，且为顽固性溃疡， 二、临床特点 胃泌素瘤可见于儿童及老年人, 但以中年人多见, 男性稍高于女性, 由于其分泌的胃泌素造成高胃泌素血症, 刺激胃壁细胞分泌大量胃酸, 使得上消化道及空肠上段持续处于高酸环境导致多发性溃疡, 溃疡以部位不典型(十二指肠降部和水平部或空肠近端)及难治性为特点, 溃疡术后易复发, 并易合并出血、穿孔及梗阻, 20%-30% 的患者有腹泻, 有时可合 并甲状旁腺瘤或垂体瘤, 称之为多发性内分泌腺瘤, 即MEN-1。临床工作中遇到顽固、多发、非典型部位及胃大部切除术后迅速复发的消化性溃疡及不明原因的腹泻, 予抑酸药物腹泻可缓解者应高度可疑该病。 1.顽固性溃疡病 胃泌素瘤分泌大量的胃泌素，这是一种多肽激素，包括含17个氨基酸(G17)和34个氨基酸(G34)的多肽等5种成分，其中G17作用最强。胃泌素瘤的瘤组织中和患者的血清中均有很多G17还有其他多肽这种G17多肽不断刺激壁细胞，分泌大量胃酸，造成胃十二指肠黏膜损伤，发生糜烂和溃疡这一过程始终进行，故一般消化性溃疡药物包括H2受体阻滞剂H＋-K＋-ATP酶剂等的治疗。而采用一般的外科手术如胃次全切除术等，术后易发生吻合口溃疡，这就是顽固性溃疡名称的来源，也是外科医师发现的发病机制。胃泌素可抑制对水和电解质的吸收促小肠蠕动增快，故胃泌素瘤患者可有水样腹泻同时胃泌素可胰腺外分泌增加，也有增加胆汁十二指肠液分泌的作用。这些都了腹泻的。肿瘤的部位 据文献报道和统计，发现肿瘤的部位，有80%以上的胃泌素瘤发生在胃泌素瘤三角内：胆囊管和胆总管交界点胰头、体交界部十二指肠二、三部交界处。这三点相连并自1点垂直向下，在十二指肠外侧沿延长，此线与2、3点相连线延长相交，即成为一个三角形。肿瘤大小及病理特点肿瘤大易恶变和转移，小则反之，这是一般肿瘤的规律，胃泌素瘤也符合这一规律瘤体大小是决定胃泌素瘤良恶性的主要标志，病理组织学上常难以区别，即使肝转移的胃泌素瘤的病理形态学也不能鉴别良恶性。1.胃液分析 有一定价值。夜间12小时胃液总量＞1000ml（人＜100ml）＜。基础酸排量（）＞15/h，胃大部切除术后＞/h。本病胃内的壁细胞几乎全部处于最大状态，故对五肽胃泌素的刺激不再发生反应，最大酸排量（）无明显增加，使 / MAO＞60％。 血清胃泌素测定（） 是特殊的手段，正常人溃疡病患者中空血清胃泌素为50～150pg/ml本病常＞500pg/ml，甚者高达1000pg/ml。当空腹血清胃泌素＞1000pg/ml，伴有相应的临床症状者，可确立本病诊断。恶性贫血患者空腹血清胃泌素显著增高。其它如胃窦细胞增生、残留胃窦、、甲状旁腺功能亢进肾功能，均可