慢性丙型肝炎病毒感：中国的现状和转折.docVIP

慢性丙型肝炎病毒感染：中国的现状和转折 中华内科杂志2014-09-10发表评论 分享 作者 ?北京大学人民医院 ?魏来 根据2010年全球疾病负担研究，全球因肝癌或肝硬化死二的者中分别有26％和28％死于HCV的感染。此外，慢性HCV感染往往伴随着全因死亡率的增加。遗憾的是，目前还没有针对丙型肝炎的有效的预防性疫苗，预防HCV传播的主要措施还依賴于安全输血和侵袭性操作。我国抗-HCV阳性率在不同地区有较大差异，2006年以营养调查人群剩余血清进行的研究显示，在1-59岁的一般人群中抗-HCV阳性率约为0.43％（未包含特殊人群和高发地区的研究）。而且，国家疾病预防控制中心报告的病例逐年增多，HCV相关的肝癌也在增多。 因为这些患者的感染大多发生在20纪80年代末或90年代初，同时，由于我国人群的IL-28B基因型主要是rC亚型，这样就造成了一种局面，一方面是对聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗高度应答，另一方面是越来越多的患者因年龄和肝硬化对干扰素不耐受。同时，欧美国家在近几年陆续上市了直接抗HCV药物（directing-acting antiviral agents，DAA），即使不再使用聚乙二醇干扰素，持续病毒学应答（SVR）可高达90％以上。 如何分析我国的现状并设计我们的治疗策略，是我们在目前国际形势下，结合中国实际需要考虑的问题。 一、我国慢性感染的现状 1、HCV的基因型和IL-28B基因型，最近在中国大陆28家医院997例慢性HCV感染者中进行的HCV基因型调查显示，56.8％为基因1b型，然后分别为基因2型、3型和6型，未发现基因4型和5型。但是，不同地区基因型分布有所不同，在北部、中部和东部以基因1型为主要流行基因型，而在西部，基因1型仅占45.2％，基因2型占27.1％，基因3型占11.6％，在南部地区，基因1型仅仅占36.8％，基因3型占23.7％，基因6型占20.4％，基因2型占8.6％。与历史上我国HCV感染者HCV基因型主要是1型和2型相比已经有了很大变化。这种变化和旅游以及开放有关，也提示在今后还将发生更多的变化。而且，基因型分布的不同也提示，具有基因型特异性的DAA在不同地区将有不同的策略，或者需要针对多个基因型有效的DAA。 在同一个研究中我们还发现，中国大陆的丙型肝炎患者，不论东部西部，还是北部南部，和干扰素高应答相关的IL-28B基因型主要是rC亚型，占85％。提示聚乙二醇干扰素联合利巴韦林可以获得很高的SVR。 2.HCV感染的自然史及肝硬化、肝癌：我国大陆最长的随访研究观察了402例因有偿献血感染HCV者12-19年的变化。因为经济原因，这些感染者都没有接受过抗病毒治疗。经过12-19年的随访，31例感染者死亡，其中15例死于肝脏疾病，肝硬化发生率为10.03％，肝癌发生率为2.90％。在28家大学医院的联合研究中发现，在初治患者中，已经有10.1％发生肝硬化。另一项在香港的研究显示，82例持续转氨酶正常的慢性HCV感染者随访8.1年，7.3％发展为失代偿肝硬化。而另一对HCV相关失代偿肝硬化的回顾性分析显示，失代偿发生后1、3和5年的生存率分别为97.4％、85.3％和65.7％，肝癌发生率分别为1.0％、6.4％和16.4％。 以上研究显示，随着感染事件的延长，发生肝硬化及其失代偿和肝癌的感染者增多。 二、我国目前慢性丙型肝炎的主要治疗 1.现有的治疗方案：现有的标准治疗方案仍然是聚乙二醇干扰素联合利巴韦林，此外还有普通干扰素联合利巴韦林或者聚乙二醇干扰素单药治疗。对于基因1型感染者，疗程为48周，非基因1型感染者，聚乙二醇干扰素联合利巴韦林疗程为24周；普通干扰素联合利巴韦林疗程为24周。 “十一五”期间对基因1型初治患者的研究表明，完成全方案的者其SVR可以达到83.88％，意向治疗（ITT）人群分析也能达到64.4％，其中，即使rsl2979860为非CC亚型，SVR也可达66.0％，CC亚型者更高达89.8％（PP分析）（国家重大专总结报告，待发表）。在聚乙二醇干扰素α-2b（派格宾）联合利巴韦林的期临床试验中派格宾联合利巴韦林组和作为对照的聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣）联合利巴韦林组基因1型的SVR可达70％和74％；基因2/3型初治、者的SVR两组分别为85％和80％（临床试验总结报告，待发表）。 虽然我国慢性丙型肝炎者对聚乙二醇干扰素联合利巴韦林具有很好的应答，但也有显著的副作用。在派格宾联合利巴韦林的期临床试验中显示，包括派格宾和派罗欣在内的各组不良事件的发生率为94.94％、96.30％，表明聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的方案在获得高应答的同时也带来了显著的副作用，其不良事件的发生率与其他任何治疗相比都是相对较高的。 2