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分娩镇痛相关问题 一、 分娩镇痛的必要性 分娩疼痛是女性分娩过程中非常痛苦的过程，是客观存在的事实，有明确的生理学和心理学基础。80%以上的初产妇认为分娩时的宫缩疼痛难以忍受。随着生物—心理—社会医学模式的形成，爱母行为的倡导，打破了“分娩必痛”的传统观念，越来越多的产妇主动要求分娩时镇痛。分娩镇痛已成为围生医学的发展趋势。麻醉科医师与产科医师必须担当此重任，解决好分娩镇痛的相关问题，缩小我国与发达国家，我省与国内发达地区分娩镇痛水平的差距。1992年美国妇产学院分娩镇痛委员会就指出：“分娩剧烈阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的高度重视”。 二、分娩镇痛的历史及国内外现状简介 1847年英国麻醉医师Snow首次为维多利亚皇后分娩采用氯仿吸入的镇痛方式，分娩镇痛的开端 1847年哈佛大学产科教授Channing首次发表“应用乙醚麻醉分娩”的学术论文。 1970年Scott报道静脉PCA（PCIA）分娩镇痛。 1979年Revil提出硬膜外给药分娩镇痛。 1988年Lysak和Gambling等报道PCEA应用于分娩镇痛。 近年来CSEA用于分娩镇痛 在英国1946年分娩镇痛率为32%，1958年为66%，1970年达98%。目前在美国约85%产妇分娩时得到分娩镇痛。我国分娩镇痛比例比较低。 三、分娩疼痛有关的生理学及解剖学基础 分娩疼痛是一种“正常”的生理现象 分娩疼痛是产妇临产时由于子宫收缩所引起的一种重要生物学效应。持续性难以忍受的疼痛，不仅使产妇感到痛苦、烦躁或忧郁，而且可引起一系列的生理改变。 分娩疼痛的原因 子宫肌肉阵发性收缩，子宫下段和宫颈扩张以及盆底和会阴受压可激惹其中的神经末梢产生神经冲动，沿内脏神经和腰骶丛神经传递至脊髓，再上传至大脑痛觉中枢，使产妇产生剧烈疼痛的感觉，即分娩疼痛或称“产痛”。分娩痛还与产妇的心理因素有关，疼痛的强度还与个体的痛阈而异，也与分娩次数有关。多数初产妇自子宫收缩开始即出现疼痛，且随着产程进展而加剧。经产妇多数在第二产程后感到疼痛。 （三） 子宫与产道的神经支配 1、子宫的神经支配 子宫体运动的交感神经：脊髓T5—10； 子宫体感觉由T11—L1脊神经传导； 子宫颈的运动和感觉：S2—4副交感神经传递。 2、阴道的神经支配 阴道上部的感觉：S2—4副交感神经传递； 阴道下部的感觉：S2—4脊神经神经传递。 3、外阴及会阴的神经支配 外阴及会阴的疼痛由骶神经丛发出的阴部神经传入中枢。 （四） 分娩疼痛的神经传导径路 不同产程疼痛的神经传导不同。 1、第一产程 引起疼痛的原因：子宫肌肉收缩、子宫下段扩张、宫颈机械性扩张等。 疼痛的传入神经：T10、T11、T12和L1脊髓节段，经脊髓侧束迅速上传至大脑。 疼痛的部位：下腹部、腰部及骶部。 疼痛的特点：腰背部紧缩感和酸胀痛，范围弥散不定，周身不适。 2、第二产程 引起疼痛的原因：子宫体的收缩、子宫下段的扩张、胎儿先露部对盆腔组织的压迫、会阴的扩张等。 疼痛的传入神经：S2—4脊髓节段，上传至大脑。 疼痛的特点：刀割样尖锐剧烈的疼痛，其性质与第一产程完全不同。疼痛部位明确，集中在阴道、直肠和会阴部。 3、第三产程 子宫体缩小，子宫内压力下降，痛感觉显著减轻。 四、分娩镇痛的方法、分娩镇痛的特性及理想分娩镇痛的条件 （一）分娩镇痛的方法 包括非药物性分娩镇痛和药物性分娩镇痛两大类。 1、非药物性分娩镇痛 （1）心理疗法 ①产前心理教育 使产妇了解正常妊娠生理、疼痛的心理学问题及精神因素、社会因素对疼痛的影响，可以帮助产妇树立信心，消除恐惧心理，主动配合分娩，不同程度提高疼痛的耐受力。教会产妇在宫缩期间如何分散注意力、进行腹壁按摩、深呼吸以及第二产程如何屏气用力等。 ②催眠、暗示疗法 目前认为只有大约25%的产妇适合于催眠训练，而且该方法需要相当的技术和人员准备。 （2）物理疗法 ①经皮神经电刺激 ②针刺疗法 （3）其他方法 ①持续分娩支持 ②温水浴 ③无菌水注射 2、药物性分娩镇痛 （1）吸入麻醉药分娩镇痛：常用N2O吸入法。 （2）静脉或肌肉注射药物分娩镇痛：常用PCIA法。 （3）椎管内注射药物分娩镇痛：常用PCEA、CSEA法。 （二）分娩镇痛的特殊性 分娩镇痛不同于普通的疼痛治疗。分娩疼痛是随着宫缩的启动而出现，新生儿的娩出而终止的，体内不存在任何病灶；镇痛技术和镇痛药物对宫缩、腹壁肌肉收缩和胎盘血流和胎儿的影响不能过大，药物不能在体内滞留时间过长；镇痛期间不应影响产妇的意识，使其能充分配合和理解；分娩镇痛需要产科医师与麻醉医师的密切配合；所用镇痛方法必要时还可满足手术的需要。 （三）理想分娩镇痛应具备下列条件 1、对母婴影响小; 2、易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的要求； 3、避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动； 4