卫生部药历8王强玉讲解.doc

药历首页 创建日期： 2012 年 7 月 13 日 创建人： 尹华珍 姓 名 籍 贯 是否吸烟 无 是否饮酒 无 入院诊断： 1、心律失常 阵发性室上性心动过速 2、高血压病（I级 ，中危） 3、脑动脉供血不足 出院诊断： 1、心律失常 2、射频消融术后(去掉，阵发性心房颤动) 2、高血压病 3、脑动脉供血不足 临床诊断要点： 患者于30年前无明显诱因出现心慌不适，症状突发突止，持续数秒至数十分钟不等，无胸闷、胸痛，无出汗，无恶心、呕吐，每年发作数次，未就诊。半年前患者心慌频繁发作，每月一次，症状持续时间明显延长，静脉应用心律平可缓解，行心电图检查示阵发性室上性心动过速。 有阵发性头痛病史6年余，行经颅多普勒超声示脑供血不足，最近5各月发现血压升高，最高150/96mmHg。 辅助检查：2010年6月4日颅脑MR平扫示两侧额叶少许缺血灶，附见右侧上额窦轻度炎症，2012年6月27日超声示双侧大脑中、前动脉供血不足，2012年7月9日心电图示阵发性室上性心动过速。 治疗原则： 复律治疗 急性发作期处理主要是恢复窦性心律，缓解患者症状，根据患者的基础心脏状况、年龄、既往发作情况以及对心动过速的耐受程度，做出适当的处理 预防复发 患者应学会几种兴奋迷走神经而终止心动过速的方法，药物预防可用长效钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂。 根治治疗 射频消融术 主要治疗药物： 抗血小板药物 阿司匹林 奥扎格雷 降脂药物 阿托伐他汀钙 头痛对症治疗药物 布洛芬 阿普唑仑 养血清脑颗粒 辅助治疗药物 丹红 既往病史： 32年前曾患有枕大神经痛，行局部封闭治疗，无糖尿病、肝炎、结核病，无外伤、手术及输血史。 既往用药史： 曾服用尼莫地平治疗 家族史： 父母已故，母亲曾有“头痛病”，否认家族性遗传性疾病病史 药物过敏史： 无 药物不良反应：无 药 物 治 疗 日 志 要 求 2012年7月13日临床查房记录 中年男性，发育正常，神志清，精神可，呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖部无异常搏动，心率79次/分，律齐，心音可，各辧膜听诊区未闻及病理性杂音，血压146/85mmHg，呼吸18次/分，体温36.4°C，双下肢无水肿。有阵发性头痛病史6年余，行经颅多普勒超声示脑供血不足，颅脑MR平扫示两侧额叶少许缺血灶，附见右侧上额窦轻度炎症，超声示双侧大脑中、前动脉供血不足，心电图示阵发性室上性心动过速。 药物治疗方案： 奥扎格雷 80mg ivdrip qd 丹红40ml ivdrip qd 用药分析： 患者中年男性，30年前无明显诱因出现心慌不适，症状突发突止，持续数秒至数十分钟不等，半年前患者心慌频繁发作，每月一次，症状持续时间明显延长，静脉应用心律平可缓解，行心电图检查示阵发性室上性心动过速。患者住院后没有室上速的发生，可观察，考虑到患者以后可能行射频消融术治疗，没有室上速的发生不用药物复律治疗，以防手术时不能诱发室上速 。注意观察病情，对症处理。 丹红注射液可抑制血小板聚集，改善血流动力学，防止血栓形成，奥扎格雷可抑制TXA2合成酶，具有抗血小板聚集和解除血管痉挛的作用。头晕，头痛，心悸，发热，皮疹pot id 养血清脑颗粒 4g po tid 用药分析： 患者32年前曾患有枕大神经痛，行局部封闭治疗，住院后持续头痛，加用阿普唑仑、布洛芬和养血清脑颗粒对症治疗，布洛芬能抑制前列腺素的合成，具有镇痛、解热和抗炎的作用，可缓解轻至中度疼痛如关节痛、肌肉痛、神经痛、头痛、偏头痛、牙痛、痛经。与同药效不增强可增加胃肠道不良反应，并可能导致溃疡血倾向发生率增高增加肾毒性的危险用于止痛不得超过5天可改善动物软脑膜微循环，增加脑血流量，缓解血管痉挛养血平肝、活血通络。各种头晕头痛、眩晕眼花、心烦易怒、失眠多梦。慢性脑供血不足（CCCI）引起的头晕、头痛及原发性头痛高血压引起的头晕头痛。长期应用有明显的成瘾或依赖现象突然停药后要可能发生撤药症状精神错乱、情绪抑郁、头痛、恶心、呕吐、排尿障碍等偶见药后恶心，自行消失。服用期间不得饮酒或含有的饮料忌烟、酒及辛辣、油腻食物不宜长期大量使用；避免成瘾。长期使用，停药前应逐渐减量，不要骤停。 药 物 治 疗 总 结 该患者于30年前无明显诱因出现心慌不适，症状突发突止，持续数秒至数十分钟不等，无胸闷、胸痛，无出汗，无恶心、呕吐，每年发作数次，未就诊。半年前患者心慌频繁发作，每月一次，症状持续时间明显延长，静脉应用心律平可缓解，行心电图检查示阵发性室上性心动过速。患者住院后室上速未