无创机械通气讲解.ppt

2009-12-31 PUMCH-ER-xsy 什么叫无创机械通气? 凡需要建立气管插管、气管切开等有创人工气道进行机械通气的方式叫做有创机械通气 而通过鼻、面罩、接口器等相对无创方式与呼吸机相连或无需建立人工气道的通气方式叫做无创机械通气 广义的无创通气还包括体外负压通气、胸壁震荡通气、体外膈肌起搏等 通常所说的无创通气仅指通过鼻面罩等方式和患者相连的无创正压机械通气（NIPPV） 无创和有创相比 机械通气从有创开始，后进入无创，然后又进入有创，最终进入共存的时代 有创通气有了很大的发展，无创还有很大的潜力 无论在我国还是国外，医务人员对无创通气信心不足和相关知识、技术缺陷是阻碍无创通气的关键因素，也是效果不理想和患者不耐受的主要原因 无创通气比有创通气需要更精细的操作和监护，难度更大 无创和有创通气之间没有严格和绝对的适应症区别，但是也要避免过于勉强的用无创代替有创。 无创和有创相比 无创通气的主要缺点是只能施行辅助通气功能，难以使用镇静药物，不能完全代替自主呼吸，难以清除分泌物，胃肠胀气，通气压力高的时候容易漏气和面部压伤，睡觉后容易发生上气道阻塞，死腔较大，密封稳固性较差，吸气相压力较低，辅助通气的保证较低。 特别是有创通气的人工气道本身具有通气和气道保护的双重功效 实行无创通气的患者最好具有以下基本条件： 患者清醒能够配合 血流动力学稳定 不需要气管插管保护：如呕吐、误吸、气道分泌物过多等 无影响使用鼻面罩的创伤 能够耐受鼻面罩 无需严格胃肠减压 ＮＩＰＰＶ的常用情况 阻塞性通气功能不良：ＡＥＣＯＰＤ，哮喘急性发作等 限制性通气功能不良：肥胖性低通气、胸廓畸形、神经肌肉疾病 肺实质病变：肺炎，ＡＲＤＳ 肺水肿 撤除有创呼吸机后的序贯通气特别是针对ＣＯＰＤ患者的撤机 终止无创通气的指征 行NIPPV2小时呼吸困难情况无改善 有呕吐、上消化道出血等情况 气道分泌物多，排痰困难 出现低血压、心律失常等情况 NIPPV的标准操作程序 合适的工作和监护条件 掌握恰当的适应征和禁忌症 患者的教育 摆放体位 选择合适的连接器 选择呼吸机和参数初始化 调整参数 严密的监测和疗效判断 决定治疗的时间和疗程 防止并发症和其他辅助治疗 建立开展无创通气的基础条件 无创通气并不是一个较低水平的通气支持，而是需要更高应用技术的人工辅助通气 经过培训的人员 在开始治疗的4-8小时内有专人负责治疗和监护才能保证疗效 改善NIPPV的设备 具备监护和随时换成有创通气的条件 患者的教育 消除紧张和恐惧 讲解拆除和连接 发生各种问题的处理方法 指导患者呼吸和咳痰 试用和适应连接 连接的舒适性、密封性和稳定性对疗效影响很大 在较低的吸气压力情况下连接管路 让患者逐渐适应正压下通气 呼吸机 理论上有创的呼吸机均可用于无创 ＢＩＰＡＰ和ＢｉＰＡＰ的区别 有创和无创通气功能同时具备的呼吸机是趋势 专用的ＢｉＰＡＰ呼吸机仍然是主要的 通气模式 所有有创的通气模式都可以用于无创 最常用的是ＩＰＡＰ／ＥＰＡＰ和CPAP 疗效判断 治疗1-2小时后复查血气，如果临床情况改善，PａＣＯ２下降１５％以上，ＰＨ大于７．３，ＰａＯ２大于４０ｍｍＨｇ提示初始治疗有效 如果初始治疗无效，需要判断是治疗方法学上的问题还是需要进行有创通气 常见的问题和不良反应 不耐受：选择合适的连接方式，逐渐适应性过程，人机同步性，严密监护 初始治疗失败：适应证掌握不合适，参数设置不合理，不耐受，罩和管道的重复吸收，气道阻塞，漏气 不良反应：口咽干燥，皮肤损伤，幽闭感，胃胀气，误吸等 关于无创通气争议的问题 病例选择的指证 应用的时机和方案 预测成败的指标 通气模式和参数的选择 面罩和连接方式的改进 最后一个问题：实际操作V60、Vision和“小BiPAP”如何使用？