外科病史采集与病例分析讲解.ppt

刘新刚 (一)一般项目 (二)主诉 (三)现病史 (四)既往史 (五)系统回顾 (六)个人史 (七)婚姻史 (八)月经史 (九)生育史 (十)家族史 男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphys征(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常辅助检查：Hb 89g/L, WBC 5.6×109/L , ALT 84IU/L, AST 78IU/L, ALP 188IU/L, GGT 64IU/L, AFP 880ng/ml, CEA 24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm， 肝内外胆管不扩张。 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 肝癌(原发性，肝细胞性) (二)诊断依据 1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降 2.乙型肝炎病史 3.巩膜轻度黄染，肝体积增大，肝区叩痛，AFP升高 4.B超所见 二、鉴别诊断 1.转移性肝癌 2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等  三、进一步检查 1.增强CT，必要时行肝穿刺活检 2.上消化道造影 3.胸片 四、治疗原则 1.手术 2.介入治疗  病例摘要：女性，49岁，大便次数增加、带血3个月3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。辅助检查：大便潜血(+), 血WBC4.6×109/L,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。 一、诊断及诊断依据 (一)诊断 结肠癌 (二)诊断依据 1.排便习惯改变，便次增加 ,暗红色血便 2.右下腹肿块 3.便潜血(+) , Hb86g/L, CEA42ng/mL 二、鉴别诊断 1.炎症性肠病 2.回盲部结核 三、进一步检查 1.钡剂灌肠造影 2.结肠镜检 3.上腹部B超、胸片 四、治疗原则 1.病理证实后行根治性手术 2.辅助化疗  男性，30岁，腹痛4小时急诊入院5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(对照32u)。 (一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔 (二)诊断依据 1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2.十二指肠溃疡病史 二、鉴别诊断 1. 胆囊结石，胆囊炎急性发作 2.急性胰腺炎 3.急性胃肠炎 4.急性阑尾炎  三、进一步检查 1.立位腹部平片 2.B超检查 3.重复血尿淀粉酶测定 四、治疗原则 1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 2.开腹手术：穿孔修补术 男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时。患者今日晨起行走于驴群中时，被踢中左季肋部，当