19 肝硬化幻灯片.pptVIP

肝硬化 病例学习 男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天 　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有胃溃疡史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。 　查体：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分。 定义 肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝组织纤维化增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，是严重和不可逆的肝脏疾病。 肝硬化是常见病，世界范围内年发病率为100/10万，发病高峰年龄在35-50岁，男性多见。 病因 病毒性肝炎（乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染）为最主要的病因。我国常见，占60%-80%，通常经过慢性肝炎阶段，但部分急性和亚急性肝炎，大量肝细胞坏死，可直接演变为肝硬化。 慢性酒精中毒，以欧美多见，，在我国有上升趋势。 每日摄入乙醇80g达10年以上 摄入乙醇量计算：饮酒ml数×酒精度数×0.8 病因 其他：胆汁淤积（肝内或肝外胆管阻塞） 肝静脉回流受阻（慢性充血性心衰、缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征等） 非酒精性脂肪性肝炎（与肥胖相关） 遗传代谢性疾病（铁、铜在体内沉积） 工业毒物和药物造成的肝炎，自身免疫性肝炎，血吸虫病，隐源性肝硬化。 发病机制 网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团 假小叶形成：大量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割 肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压 临床表现 多起病隐匿，发病缓慢 根据是否出现黄疸、腹水等临床表现和食道静脉出血、肝性脑病等并发症，可将肝硬化分为代偿期和失代偿期。 代偿期肝硬化: 症状轻无特异性，主要表现乏力、食欲减退及腹胀等，间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解。 肝脾均可肿大，肝功能检查正常或轻度异常。 临床表现 失代偿期肝硬化：主要有肝功能减退和门静脉高压症两大类临床表现。 肝功能减退症状 1、全身症状：乏力为早期表现。 2、消化道症状：食欲不振为常见症状，腹胀亦常见，主要为胃肠积气、腹水和肝脾肿大有关，出现腹痛需与肝癌及肝炎鉴别。 临床表现 3、出血倾向：皮肤粘膜出血，与肝脏合成凝血因子减少及脾亢血小板减少有关 4、内分泌紊乱：雌激素↑（肝脏灭活减少）、雄激素↓ ，肾上腺皮质激素↓ 临床表现 门脉高压症 脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现。 脾大 食管胃底静脉曲张 腹水 体征 慢性病容，面色黝黑，面部有毛细血管扩张、口角炎等。 皮肤表现常见蜘蛛痣、肝掌，可出现男性乳房发育，胸、腹壁皮下静脉可显露或曲张，甚至在脐周静脉突起形成水母头状，静脉上可听到静脉杂音。 黄疸常提示病程已达到中期，随着病变进展而加重。 1/3病人常有不规则发热，与病情活动及感染有关。 腹水、肝性胸水、下肢水肿常发生在晚期病人 肝脏在早期肿大，晚期坚硬缩小、肋下常不易触及。质地坚硬，边缘较薄，早期表面尚光滑，晚期可触及结节或颗粒。 35－50％病人有脾脏肿大，常为中度，少数重度 并发症 食管胃底静脉曲张破裂出血：为最常见并发症，多发病突然，出血量大，可诱发肝性脑病，部分肝硬化患者上消化道出血可因消化性溃疡和门脉高压性胃病所致。 感染：呼吸道、消化道、泌尿道等感染。 自发性腹膜炎，常见且较严重，表现发热、腹痛，腹水迅速增加，全腹压痛及腹膜刺激征。严重时可出现中毒性休克。 并发症 肝性脑病：为肝硬化最严重并发症，是常见死亡原因。 肝肾综合征，又称功能性肾衰竭，是在严重肝病基础上发生的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害。主要见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭患者。临床上表现为自发性少尿或无