药历反流性食管炎资料.docVIP

教学药历首页 建立日期： 2014 年 12 月 3 日 建立人： 姓名 性别 男 出生日期 1980年9月2日 住院号 住院时间 2014 年 12月3日 出院时间 2014 年 12月11日 籍贯 湖北 民族 汉族 工作单位 单位不详，职员 家庭电话 / 手机号 联系地址 邮编 身高(cm) / 体重(kg) 65 体重指数 / 血型 / 血压(mmHg) 105/75 体表面积(m2) / 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 主诉和现病史： 患者因“后背痛2周，胸骨下不适1天”入院。 患者2周前患者受凉后出现后背部针刺样疼痛，夜间明显，每次发作持续数秒-半小时不等，无腹痛、腹胀，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无便秘及腹泻，无黑便及鲜血便。遂于2014.11.26致仁济医院门诊就诊，查电子肠镜示反流性食管炎（LA-A）（近齿状线小片状糜烂）；慢性充血渗出性胃炎，全胃炎胃窦为主（轻度）；十二指肠球-降交界部溃疡（A2）(球部变形，可见假憩室，球降交界部可见一深凹溃疡，白苔，致肠腔狭窄，内镜无法通过）。予法莫替丁及铝碳酸镁抑酸、护胃等治疗后，患者后背痛无明显缓解。昨日患者下午出现胸骨后疼痛，性质同后背痛，无胸闷、无心悸，无气促及呼吸困难，现为进一步诊治，予收住入院。 病程中，患者精神尚可，未进食，小便正常，平素大便规律，色黄成形，睡眠可，体重无减轻。 查体：神清，气平，血压105/75mmHg，皮肤巩膜无黄染，未见蜘蛛痣、肝掌，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，全腹无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，胃振水音阴性，Murphy’s症（-），移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分，双下肢不肿。 辅助检查： 2014.11.26 仁济医院门诊电子肠镜示：反流性食管炎（LA-A）,近齿状线小片状糜烂；慢性充血渗出性胃炎，全胃炎胃窦为主（轻度）；十二指肠球-降交界部溃疡（A2）(球部变形，可见假憩室，球降交界部可见一深凹溃疡，白苔，致肠腔狭窄，内镜无法通过）。 既往病史： 1996年因阑尾炎行阑尾切除，2005年有胃穿孔病史，曾行保守治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。 既往用药史： 不详 家族史： 否认家族性遗传病史。未婚未育，家人体健。生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史。无冶游史。 伴发疾病与用药情况： 无 过敏史： 否认药物、食物过敏史 药物不良反应及处置史： 无 入院诊断： 1.十二指肠球-降交界部溃疡（A2）伴不完全性梗阻 2.反流性食管炎（LA-A） 3.慢性充血渗出性胃炎，全胃炎胃窦为主（轻度） 出院诊断： 1.十二指肠球-降交界部溃疡伴不完全性梗阻 2.反流性食管炎 3.慢性充血渗出性胃炎 初始治疗方案分析： 患者因“后背痛2周，胸骨下不适1天”入院。入院前电子肠镜示反流性食管炎（LA-A）；慢性充血渗出性胃炎，全胃炎胃窦为主（轻度）；十二指肠球-降交界部溃疡（A2）。诊断为：1.十二指肠球-降交界部溃疡（A2）伴不完全性梗阻 2.反流性食管炎（LA-A） 3.慢性充血渗出性胃炎，全胃炎胃窦为主（轻度）。给予抑酸、补液等治疗，具体分析如下： 初始治疗方案 用药目的 药物 用量 用法 起止时间 抑 酸 0.9%氯化钠注射液 100ml q8h ivgtt 12.3-12.8 兰索拉唑 30mg 补 液 10%葡萄糖注射液 500ml bid ivgtt 12.3-12.10 氯化钾注射液 10ml 5%葡萄糖注射液 500ml qd ivgtt 12.3-12.7 维生素B6注射液 0.2g 氯化钾注射液 10ml 0.9%氯化钠注射液 250ml qd ivgtt 12.3-12.4 维生素C注射液 1g 初始治疗方案分析： 抑酸 患者诊断为：十二指肠球-降交界部溃疡、反流性食管炎。胃、十二指肠溃疡 发病机制为：胃酸、胃蛋白酶的侵袭作用与黏膜的防御能力间失去平衡，胃酸、胃蛋白酶对黏膜产生自我消化。反流性食管炎是由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变。抑酸治疗可以减少胃酸分泌和抑制胃蛋白酶的自身消化，进而促进溃疡及受损食管的愈合。消化性溃疡及胃食管反流病的抑酸治疗，质子泵抑制剂均为首选。2013年《消化性溃疡病诊断与治疗规