药历--胃溃疡、2型糖尿病资料.docVIP

巴中市中心医院药历 建立日期： 2016 年 3 月 10 日 建立人： 科室： 姓名 性别 男 年龄 57 住院号 籍贯 民族 汉 入院时间 2012-2-16 出院时间 2016-3-1 身高(cm) 160 体重(kg) 66 体重指数 27.23 体表面积 血压（Hg） 120/70 血型 不详 联系方式 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 既往病史 既往30+年前患有“精神病”，经治疗已治愈； 2013年02月19日，因“上腹部烧灼感、疼痛伴反酸、口干苦20-天”入我院重症医学科住院治疗。诊断为“1.胃体糜烂 2.食道炎、十二指肠球炎 3.肝脏脂肪沉积 4.肝脏囊肿”，给予抑酸，保护胃黏膜，抗HP等对症支持治疗等对症治疗后好转出院。 否认高血压、糖尿病病史，否认“肝炎、结核”等慢性传染病史。 既往用药史 不详 家族及个人史 个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区、牧区，疫水接触史具体不详，否认性病史； 家族史：否认家族遗传病史及类似病史 过敏史 无 药物不良反应及处置史： 本次住院期间未发生药物不良反应。 主诉：口干苦伴烧心感10-天，发现肝功异常1-天 现病史：10-天前，患者无明显诱因开始出现口干、口苦，伴烧心感，伴纳差，无明显腹痛、腹胀，无呕血及便血，无胸痛及呼吸困难，发病后患者在院外未予以特殊治疗，病情无明显好转，1-前患者来我院就诊，检查发现，食管炎，胃底溃疡，肝功能示：转氨酶增高；遂于门诊以“肝功能异常，胃溃疡”收入我科以求进一步诊治。发病以来患者精神、食欲差，大小便正常，体重无明显。 查体：体温36.3℃，P78次/分，R18次/分，BP120/74mmHg 发育正常，营养中等，步入病房,神志清楚，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无瘀斑瘀点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正，发分布均匀。睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻通气好，鼻中隔居中，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，颊粘膜无溃疡，伸舌居中。颈软，颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度及语颤一致，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤及异常波动，心率78次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。脊柱呈生理弯曲，无压痛及叩击痛。肛门及外生殖器未见异常。四肢关节活动自如，无红肿及压痛。双侧巴氏征（-）。 辅助检查： （2013-02院外）胃镜示：食道炎、胃体糜烂，十二指肠球部炎症。 （2013-02-19）B超示：肝脏脂肪沉积，肝脏囊肿。 （2016-02-15门诊）胃镜：食管炎、胃底溃疡；肝功能：ALT 108U/L↑，AST 49U/L↑。 （2016-02-16）入院血脂TG 4.8mmol/L↑，CHOL6.64mmol/L↑，APOA1 1.86g/L↑。尿酸UA 497umol/↑。血糖GLU 16.18mmol/L↑。 入院诊断 1.肝功能异常待诊：药物性肝损害？病毒性肝炎？其它 2.胃底溃疡 3.食管炎 出院诊断 1.胃底溃疡 2.食管炎 3.2型糖尿病 4.慢性乙型肝炎（小三阳）5.高脂血症 6.急性支气管炎 治疗原则：抑酸护胃、保肝、活血改善微循环 药物治疗记录、药物治疗方案分析及药学监护计划 初始药物治疗方案： 药物 溶媒 剂量 途径 频次 起止时间 泮托拉唑钠（80mg/支） 0.9% 氯化钠注射液 100ml 80mg ivgtt bid 2016.02.16-出院 复方二氯醋酸二异丙胺 5% 葡萄糖注液射 250ml 80mg ivgtt qd 2016.02.16-2016.02.29 丹参注射液（冻干）（400mg/支） 0.9% 氯化钠注射液50ml 800mg ivgtt qd 2016.02.16-2016.02.17 02.21-02.24 硫糖铝混悬凝胶 （5ml/袋） -- 5ml po bid 2016.02.16-出院 莫沙比利片（5mg/片） -- 5mg po tid 2016.02.16-2016.03.01 坦度螺酮胶囊（5mg/片） -- 10mg po tid 2016.02.16-出院 硫普罗宁片（0.1g/片） -- 0.2g po tid 2016.02.16-出院 齐墩果酸（20