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“2016广州慈善人物影响力榜”申报表 参评人基本信息 姓名 性别 出生年月 照片 （小一寸） 民族 文化程度 政治面貌 工作单位 固定电话 移动电话 电子邮箱 参评方式 □推荐 □自荐 推荐单位信息（自荐者不需填写此栏） 推荐单位名称 推荐单位地址 联系人 联系电话 联系邮箱 捐赠和个人志愿服务信息 个人投身慈善活动年限 年 累积捐赠 万元 其中：累积捐赠现金及有价证券 万元；捐赠物资折价 万元； 2015年6月1日至目前累积捐赠 万元 其中：累积捐赠现金及有价证券 万元；捐赠物资折价 万元； 2015年6月1日至目前累计志愿服务时间 小时 历年累积志愿服务时间 小时 参评人主要慈善贡献及事迹 （文字简练、重点突出，1500字左右） 所获荣誉 （按照时间由近及远的顺序填写） 相关新闻报道链接（不超过10条） 承诺 （自荐人） 本人自愿参加“2016广州慈善榜”活动，保证所提供材料真实、准确。 自荐人（签名）： 日期： （推荐机构） 本机构承诺对所推荐材料的真实性负责。 推荐机构单位（盖章）： 日期： 证明材料清单 1．必须提供：个人正面照片1张及参加慈善活动照片5-10张，照片材料请提供JPEG格式；捐赠票据及曾获得各种慈善奖、志愿服务证书等证明材料（扫描件）。 2．可选提供：媒体报道材料、慈善奖以外的荣誉证明、相关音像资料（光盘或视频文件）等。 3．以上材料在线上传压缩包，按照“姓名”+申报“广州慈善人物影响力榜”命名打包发至gzcsb2016@163.com；纸质申报表及相关证明材料（一式两份）邮寄至广州市慈善会（地址：广州市西湖路99号1016室，邮编：510030）；联系人：余钰莹、刘碧英，电话：座机电话号码。 评委会意见 盖章： 年 月 日 备注 联系人：余钰莹、刘碧英，电话：座机电话号码。