德保县城乡低收入家庭重病患者家庭成员基本经济状况核查表.docVIP

德保县城乡低收入家庭重病患者家庭成员基本经济状况核查表 家庭 成 员 与申请人关系 姓 名 申请之日有无住房（套） 住房面积合计（㎡ （辆） 申请之日有无船舶 （艘） 申请之日前12个月内有无工资性或退休金养老金）收入合计（元） 申请之日前12个月内有无经营性净收入（或农业生产纯收入）合计（元） 申请之日前12 个月内有无财产性收入）合计 （元） 申请之日前12 个月内有无转移性收入合计 （元） 申请之日前12个月内有无提取银行存款合计（元） 申请之日有无银行存款余额 合计（元） 申请之日有无股票期货基金市值 合计 （元） 申请人 共同生活家庭成员 非共同生活 家庭成员 申请人及其家庭成员基本经济状况已经进行调查，如有不实，我们将承担相应责任。 乡级调查员签名： 乡级调查员签名： 年 月 日 年 月 日 注：申请人非共同生活家庭成员较多，1张核查表填写不完的，应填写多张核查表。