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調査に関わる同意書 Agreement of Authorization 调查同意书 ????? ????????????????????????????????????????????? ?治療開始日 年　　月　　日 ?Starting date of medication 　　Year Month　　 Day　　 ?治疗开始日期 年　　月　　日 ?????? ?　　?　　? ???????????????????? ?????? ????? ?? ?被保険者（患者） （被保険者名） （住所） （生年月日）　　　　年　　月　　日 ?Insured（Patient） 　（Name of the insured） （Address） （Date of birth） Year Month　　 Day　　 ?被保险者（患者）　Insured（Patient） 　（被保险者姓名　Name of the insured） （住址　Address） （出生日期　Date of birth）　　　　年　　月　　日 ????? ?? : ???? ?? ????? ?　 ?　　 ? ???????????????? ??????? ??????????????????? ??????? ?????????????? ?????? ????? ?? 鹿児島県後期高齢者医療広域連合　御中 私（療養を受けた者）、 と、貴後期高齢者医療広域連合の職員あるいは、貴後期高齢者医療広域連合が委託した（再々委託まで含む）事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。 また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを貴後期高齢者医療広域連合に提示することも併せて同意します。 To: Kagosima Prefecture　Association responsible for operation of the Medical Care for Senior Citizens Office I patient who has received treatment , authorize the Kagosima Prefecture Association responsible for operation of the Medical Care for Senior Citizens Office or its staff, and its subcontractors, including its sub-subcontractors to refer and obtain any and all factual information related to an overseas medical treatment benefit claim s filed or to be filed including date of the treatment, place, and any treatment records and information from the medical organization in order to verify by submitting the related application forms. Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification process written above. 致：鹿儿岛县 本人（疗养接受人）＿＿＿＿＿＿＿同意贵后期高龄者医疗广域联合职员或贵后期高龄者医疗广域联合的委托方（含再委托及再再委托） 为确认本人海外疗养费申请资料中所述事实（疗养时间、场所、疗养内容），根据申请资料，向提供疗养者核实，并接受其提供的相应信息。 另，如以上确认行为须提供本人的护照复印件，本人也同意向贵后期高龄者医疗广域联合提供。 ???? ?: ?? ??? ??? _____ ? ????????????? ?? ?? ? ?? ?????? ??? ?? ? ?????????? ??? ?? ???,????,???? ? ???? ?? ??????? ??? ??? ????? ????? ??? ????? ?????. ?? ???? ????? ??? ?? ???????????? ??? ????? ?????. ????? ??????? ???????