跟骨骨折的手术治疗文档.docVIP

钢板内固定治疗跟骨关节内骨折 Treatment of intra-articular calcaneus fractures by using the plate internal fixation 李显澎 马少云 方汉民 蒋际钊 广东省中医院珠海医院骨一科(519015) 【摘要】：[目的] 探讨切开复位钢板治疗跟骨关节内骨折的疗效。[方法]32例跟骨关节内骨折采用外侧切口跟骨钢板固定，保护腓肠神经，钢板外侧固定，术后测量Bohler角和Gissane角，评价骨折复位效果。[结果]全部病例无感染，2足切口皮肤坏死，骨折全部愈合，根据美国足踝外科协会AOFAS评分，优26足，良2足，可3足，差1足，优良率87.5％。[结论]切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折，方法简单，疗效满意。 【主题词】:跟骨关节内骨折／跟骨钢板内固定 跟骨骨折临床常见，其中涉及到关节内的骨折占跟骨骨折的75％。保守治疗难以达到令人满意的疗效，常遗留行走疼痛、跛行步态等，对工作生活影响较大。随着足踝外科的发展和患者要求的不断提高，切开复位跟骨内固定手术在临床中得到广泛应用。自2006年3月～2010年6月，先后收治跟骨关节内骨折32例，采用切开复位跟骨钢板内固定治疗，疗效满意，现总结报告如下。 1 临床资料 本组32例，男23例，女9例。年龄19～65岁，平均39岁。左侧20例，右侧12例。高处坠跌伤22例，车祸外伤10例。闭合性骨折25例，开放性7例。合并跖骨骨折3例。患者人院后均常规摄跟骨侧位和轴位X线片并行CT扫描。按Sanders分类【1】Ⅲ型20例，Ⅳ型12例。手术距受伤时间平均3小时～14天，平均5天。 2 治疗方法 2．1 手术方法麻醉满意后，健侧卧位，常规消毒铺巾，上止血带。手术切口取跟骨外侧 L形切口，术中锐性切割，尽可能做到皮肤至骨膜一层切开，紧贴跟骨外侧壁由下向上显露距下关节，并注意腓肠神经及小隐静脉，紧贴跟骨外侧壁由下向上显露跟骰及距下关节，克氏针临时钻人距骨、骰骨、保护皮瓣，暴露术野。术中透视恢复距下关节面。克氏针撬拨恢复跟骨Bohler氏角，撬拨后关节面使塌陷骨片复位，侧方挤压恢复宽度，牵引恢复长度，植骨充填缺损，钢板塑形后螺钉固定。 2．2 术后处理伤口皮片引流，24小时后拔除，术后消肿、抗炎治疗，3个月内非负重功能锻炼。 3 治疗结果 3．1 疗效评定标准参照根据美国足踝外科协会AOFAS评分。 3．2 疗效评定结果本组25例术后骨折解剖复位27例，近解剖复位5例，复位固定效果满意；伤口愈合时间17天，平均l3天；骨折临床愈合时间6～8周，平均49天，术后3个月摄X线片骨折均愈合。随访1O～24个月，平均l8个月，按上述疗效评定标准评定，优26足，良2足，可3足，差1足，优良率87.5％。 典型病例： 患者，男，20岁，左足坠落伤肿痛功能受限，X线片和CT检查示左足跟骨粉碎骨折，距下关节面塌陷。于2010年5月在硬腰麻醉下行骨折切开复位内固定术。术后X线片示骨折复位和内固定良好；术后2个月复查患足功能良好。 1.术前X线 2.术后X线 3.术后X线 4.手术切口 4 讨论 4．1 损伤机制 跟骨骨折是足部的常见损伤，通常是由于从高处坠落，多为跟骨纵向及前冲力压缩引起。跟骨骨折可分为不波及跟距关节的骨折和波及跟距关节的骨折两类，本组病例均为关节内移位跟骨骨折，本型治疗方法有不作整复的运动疗法，牵引疗法，克氏针撬拨，以及开放手术等，方法众多，效果不一【2-4】。 4．2 治疗体会跟骨上方的3个关节面与距骨构成广义的距下关节，其上缘边线与跟骨结节构成Bohler氏角。后距下关节为真正的距下关节，前部的跟距关节称为“距跟舟关节”，不属于下关节的范畴。距下关节是跟骨接受人体负重的界面，是一个微动关节，有内外翻活动，具有维持足部平衡的功能，是足部稳定的重要枢轴结构，跟骨关节内骨折的治疗取决于后距下关节的解剖复位，因此，跟骨的后距下关节面良好复位是治疗的重点。跟骨关节内骨折的传统非手术治疗，由 于对跟骨的后距下关节面复位不理想，因此疗效较差【5】，而跟骨撬拨治疗，只对关节面无压缩的Ⅱ型跟骨骨折有一定疗效，对后距下关节面塌陷粉碎疗效欠佳。对后距下关节面塌陷粉碎的Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折，选用重建钢板固定较为牢靠，对撬拨复位后的关节面可以维持稳定固定，术后可早期功能锻炼，恢复关节功能【6】。我们通过对骨块进行准确的复位，尽量恢复跟骨后距下关节面解剖位置，并用钢板进行有效固定，重建钢板的向上弯曲弧度，可有效固定大多数后关节面骨折块，也可延伸固定跟骰关节，但对于后关节严重塌陷的粉碎骨折和舌型骨折块偏上者，不能达到固定目