食品流通变更许可申书(内容).docVIP

食品流通许可变更申请表 项 目 原许可事项 申请变更许可事项 名 称 经营场所 负责人 主体类型 食品安全管理人员 许可范围 经营方式： 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 4、现场制售 □ 经营项目： 1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 3、乳制品(含婴幼儿配方乳粉) □ 4、乳制品(不含婴幼儿配方乳粉) □ 经营方式： 1、批发 □ 2、零售 □ 3、批发兼零售 □ 4、现场制售 □ 经营项目： 1、预包装食品 □ 2、散装食品 □ 3、乳制品(含婴幼儿配方乳粉) □ 4、乳制品(不含婴幼儿配方乳粉) □ 有效期限 自 年 月 日 至 年 月 日止 其它信息 联系电话： 传真电话： 邮政编码： E-mail： 本单位（本人）承诺，所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日 备注：在原许可机关管辖范围之内变更经营场所的，可以办理变更手续，跨辖区变更经营场所的，需重新办理许可申请。 负责人信息 姓 名 联系电话 职 务 任免单位 身份证件类型 身份证件号码 （身份证件复印件粘贴处） 负责人签字： 年 月 日 备注：食品经营单位负责人应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》第九十二条第二款的规定。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日 食品专业技术人员、食品安全管理人员信息 姓 名 性 别 民 族 户籍登记住址 证件名称及号码 职 务 备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。 食品安全管理人员承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。 谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 身份证复印件粘贴处 身份证复印件粘贴处 身份证复印件粘贴处 健康证复印件粘贴处 健康证复印件粘贴处 健康证复印件粘贴处 （住所）经营场所证明 名 称 经营场所 曲阜市 面 积 平方米 使用期限 年 产权人 使用方式 自 有 □ 租 赁 □ 无偿使用□ 住 所 曲阜市 《中华人民共和国物权法》第七十七条规定：“业主不得违反法律、法规及管理规约，将住宅改变为经营性用房。业主将住宅改变为经营性用房的，除遵守法律、法规以及管理规约外，应当应有利害关系的业主同意”。 本单位（本人）将住宅改变为经营性用房，作出如下承诺: 一、知悉《中华人民共和国物权法》的相关规定； 二、遵守有关房屋管理的法律、法规以及管理规约的规定。 三、已经有利害关系的业主同意。 申请人： 年 月 日 注：申请人为自然的由本人签字，申请人为非自然人的由申请人盖章。 经营场所住所证明粘贴处 企业名称预先核准通知书或营业执照复印件粘贴处 其他需要提交的证明材料 食品流通许可审核意见表 名 称 负 责 人 经 营 场 所 申 请 项 目 设立申请 受 理 意 见 材料齐全、符合法定形式同意受理。 受理人签字：