培训课件-呼吸衰竭病例讨论.ppt

抗菌素选择 宿主因素： 高龄 基础疾病：COPD、脑梗塞吞咽异常 诊断：晚发HAP 病情：重症，呼吸衰竭 用药史：Ⅱ、Ⅲ代CS无效 选择初始适当治疗应考虑的因素 宿主因素 基础疾病 病情严重程度 HAP或VAP发生时间（住院时间） 既往抗生素使用 流行病学、当地耐药特征 药物因素 抗菌谱、感染部位组织浓度 正确的抗生素给药剂量、间隔和疗程 诱导耐药菌发生的机率 安全性、依从性 联合治疗的必要性 * Karam, George H, et al. Crit Care Med 2003; 31（2）:648–650 ** Schentag JJ, et al. Clin Infect Dis 1998, 26:1204-1214. Young RJ, et al. J Antimicrob Chemother 1997, 40:269-273 医院内肺炎病原 早期 中期 晚期 1 3 5 10 15 20 链球菌 流感杆菌 金葡菌 MRSA 肠杆菌 肺克，大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 本次住院前90天内用过抗生素治疗 本次住院时间≥5天 所在社区或病房中抗生素耐药的发生率高 具有医疗相关性肺炎 HCAP 的危险因素： 本次住院前90天内住院时间≥2天 居住在护理院或延伸护理机构中 接受家庭输液治疗 包括抗生素 本次住院前30天内接受过慢性透析 家庭伤口护理 家庭成员携带有MDR细菌 患有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗 American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416. MDR感染危险因素 与HAP病原学相关的危险因素 金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭 铜绿假单胞菌：长住ICU、皮质激素、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDS 军团菌：激素、地方性或流行性因素 厌氧菌：腹部手术、可见的吸入 重症感染的治疗策略 快，强，正确 在1小时之内？ Tillou A et al. Am Surg 2004;70:841-4 需要及时、正确的抗菌治疗 经验治疗的必要性 延迟治疗的危害 呼吸道标本培养结果滞后 结果的准确性、阳性率 治疗不当，VAP死亡率可高达75% 75% 不适当 N: 16 58.3% 适当（但时间延迟） N: 36 29.4% 正确（覆盖好，及时） N: 24 Prospective, 76 例细菌学证实的 VAP Luna CM et al Eur Respir J 2006,27:158-164 p 0.009 停药指征 体温正常 WBC正常 CRP降至最高值的30%以下 影像学明显改善 免疫正常患者具备上述中的3点 免疫低下或有基础疾病着达到上述3条后 继续用4天 * AECOPD 肺性脑病 多脏器功能不全 冠心病 糖尿病 * ATS将“重症HAP”定义为需要住入ICU、存在呼吸衰竭、影像学进展迅速、有多肺叶肺炎或空洞、严重败血症伴血压下降和/或器官功能障碍。 * 他格适用14天，泰能：7天，舒普深：4天 * 立即给药* 有时可在涂片指导下给药**A. Sandiumenge,et al. Intensive Care Med. 2003;29 6 :876–883. 针对最可能的病原，覆盖所有可能的病原 广谱、敏感药 是否联合用药 有危险因素并且早期发病的重症HAP患者以及晚期发病的重症HAP患者，建议初始治疗联合用药* COPD或插管1周的HAP患者，因铜绿假单胞菌的危险性，应联合用药** * American Thoracic Society. AJRCCM 1996;153:1711-1725. **A. Sandiumenge,et al. Intensive Care Med. 29 6 2003 876–883 * All these studies show that modifying an initial inadequate therapy including no initial antibiotic therapy , according to microbiological results, in severely ill patients with VAP does not translate into a better outcome. This is probably because the time window is too short to change an inappro